一、急性腹痛诊治过程中面临着种种的困惑:
① 起病急、来势凶,短时间内常难于做出诊断。
② 病变复杂多样,多与消化系统有关,但也可为全身疾病伴随症状之一,涉及内、外、妇等多学科 疾病,常需多科会诊。
③ 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗,造成贻误病情、医疗纠纷。
二、阵发性上腹痛伴呕吐4小时
患者女性,60岁,无慢性病史,因阵发性上腹痛伴呕吐4小时就诊。家属诉晚饭后出现腹痛,伴呕吐,无发热,无腹泻,服用“胃药” 无改善。同餐家人无症状。于当日晚23:20就诊。
入院查体:神清,BP 110/70 mmHg,HR 85次/分,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,腹软,肝脾未及,剑下压痛,无反跳痛,MURPHY(-),肠鸣音 6次/分。
血常规:WBC17.10*109/L,NE% 86.3%,HGB 138 g/L,PLT321*109/L。心电图显示正常窦律。拟诊为腹痛待查,急性胃炎? 予抗炎、抑酸、止吐对症治疗,同时查生化全项、心肌酶及淀粉酶待结果。
三、考虑急性心肌梗死,由观察室转入抢救室
经上述治疗腹痛、呕吐症状改善不明显。生化全项回报 TP 86g/L,CHOL 5.8mmol/L, AST 38U/L, ALT 24U/L,CK173U/L,MMB10ng/L, CTNI 2.77ng/L,LDH 223U/L, AMY 130U/L,TBIL5.64umol,BUN 7.33mmol/L,Cr 86.6mmol/L, Na 137.5mmol/L, K 4.2mmol/L,AG 7.0mmol/L, GLU 15.06mmol/L,心肌酶升高,考虑急性心肌梗死,由观察室转入抢救室。
四、胸片提示肺水肿
患者此时躁动不安,查体不配合,不能平卧,口唇发绀,BP 146/117mmHg, HR129次/分,双肺湿罗音,剑下压痛。急查血气 SaO2 70%,PH 7.088,Lac 20.10mmol/L,PCO2 44.8mmHg,PO2 56mmHg,HCO3- 13.6mmol/L,BE-16.5mmol/L,心梗三项 CKMB 40.1ng/ml, MYO 44.5ng/ml,TNI 10.9ng/ml,BNP 1320pg/ml,胸片提示肺水肿。给予患者气管插管,呼吸机SIMV方式通气, SaO2 升至 98%,BP 136/96mmHg,HR 160次/分,双肺湿啰音,经气管插管流出粉红色泡沫痰。
什么疾病导致该腹痛患者发生如此严重的心肌损害、肺水肿、左心功能衰竭、呼吸衰竭?
五、患者最终死于急性左心功能衰竭
纵观患者全程临床表现,因阵发腹痛起病,病情急剧变化,随之出现腹痛症状加剧,窦性心动过速,高血压,呼吸困难,如何解释一系列症状?
尸检记录:后腹膜主动脉旁可见一直径为 7.5cm 肿物,重约 150g,包膜完整,与周围组织界限清楚无粘连。切面实性质软,灰褐,可见小灶出血。
病理诊断:腹膜后副节瘤伴囊性变;急性肺淤血水肿;脾、肾、肾上腺、垂体、胃肠道等多脏器淤血。
副神经节瘤:发生于主动脉旁,属肾上腺外副神经节瘤,副神经节瘤产生儿茶酚胺物质,使血管强烈收缩,血压增高,组织缺血、缺氧,患者临终前的各种症状和体征由肿瘤大量释放儿茶酚胺所导致。
六、本例失误感想
① 将患者的腹痛误诊为简单的胃炎,为消化系统常见病,给予对症处理;
② 考虑到下壁心梗可导致腹痛,抽血查心肌酶,但当心梗不能解释这一系列病情变化时,没有考虑消化系统以外的疾病,没有影像学的检查。
③ 在观察过程中病情出现变化,亦未完善相应的检查及请相关科室会诊,若在诊疗过程中有腹部超声或CT检查,对于诊断能有所提示,也能避免日后的纠纷,这是一痛心的教训。
急诊科由于病人多,病种杂,在短时间内识别危重病的不典型临床表现,与家属沟通、交待预后,对于急诊医师是一严峻的挑战,也是我们永远追求的目标。
温中止痛,解毒辟秽,和胃止泻。用于胃痛,腹痛,恶心腹胀,呕吐泄泻,急性胃肠炎,胃痉挛。
健客价: ¥9温中固肠,健脾止泻。用于小儿久泻不止,面色白,食欲不振,体倦乏力。
健客价: ¥9.5化气消滞,祛湿止泻。用于湿热积滞引起的肚痛泄泻,晕眩呕吐。
健客价: ¥9.8温中散寒,理气止痛。用于寒凝气滞所致的腹中冷痛,胸胁胀闷,呕逆吐酸。
健客价: ¥12羔羊胃提取物维B12颗粒:用于慢性胃炎所致的上腹部不适、胀满、食欲不振等。也可用于婴儿吐奶和消化不良性腹泻。 蒙脱石散: 1.成年人及儿童急、慢性腹泻。 2.用于食道、胃、十二指肠疾病引起的相关疼痛症状的辅助治疗,但本品不作解痉剂使用。
健客价: ¥186主治中焦受寒,食积引起的脘腹疼痛,胀满,呕吐,泛酸等症。本品主要用于宿食消化不良、胃及十二指肠溃疡、胃神经官能症等病证。
健客价: ¥15.5美沙拉秦缓释颗粒:溃疡性结肠炎的急性发作 ;防止复发。频繁发病的克罗恩病病人,预防急性发作。 固肠止泻丸:调和肝脾,涩肠止痛。用于肝脾不和,泻痢腹痛,慢性非特异性溃疡性结肠炎见上述症候者。
健客价: ¥780补气健脾,和胃生津。用于小儿腹泻呕吐,口渴,消化不良,消瘦倦怠。
健客价: ¥16止泻作用
健客价: ¥18酪酸梭菌肠球菌三联活菌片:改善肠内菌群失调引起的各种症状。包括:腹泻、便秘、腹泻便秘交替症及肠炎。 复方谷氨酰胺肠溶胶囊:用于各种原因所致的急、慢性肠道疾病和肠道功能紊乱,如肠易激综合征、非感染性腹泻、肿瘤治疗引起的肠道功能紊乱和放化疗性肠炎;亦可促进创伤或术后肠道功能的恢复。
健客价: ¥409美沙拉秦栓(天宏):用于溃疡性结肠炎。一些病例在医生建议下可合用美沙拉秦片剂。 美沙拉秦缓释颗粒(艾迪莎):溃疡性结肠炎的急性发作 ;防止复发。频繁发病的克罗恩病病人,预防急性发作。
健客价: ¥830美沙拉秦肠溶片: 1.用于溃疡性结肠炎的治疗:包括急性发作期的治疗和防止复发的维持治疗; 2.用于克罗恩病急性发作期的治疗。 美沙拉秦栓:用于溃疡性结肠炎。一些病例在医生建议下可合用美沙拉秦片剂。
健客价: ¥336复方嗜酸乳杆菌片(益君康):用于肠道菌群失调引起的肠功能紊乱,如轻型急性腹泻等。 固肠胶囊(达仁堂):散寒清热、调和气血、涩肠止泻。用于寒热错杂、虚实互见之久泻者。症见大便清稀或夹有少许白拈冻,或完谷不化,甚则滑脱不禁,腹痛肠鸣,畏寒肢冷,腰膝酸软。
健客价: ¥768健脾温肾,涩肠止泻。主治脾虚或脾肾阳虚所致久泄久痢,适用于慢性腹泻、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎等。证见:慢性腹痛、腹泻、大便清稀或有粘液及粘液血便,食少腹胀,腰酸乏力,形寒肢冷,舌淡苔白,脉虚。
健客价: ¥18活血散瘀,定痛止血,敛疮生肌。用于跌打损伤,瘀血作痛,妇女气血凝滞,外伤出血,脓疮久不收口,以及慢性结肠炎所致的腹痛、腹泻等症。
健客价: ¥39活血散瘀,定痛止血,敛疮生肌。用于跌打损伤,瘀血作痛,妇女气血凝滞,外伤出血,脓疮久不收口,以及慢性结肠炎所致的腹痛、腹泻等症。
健客价: ¥48清热利湿,收敛止痛。用于消化不良引起的腹痛,腹泻,呕吐。
健客价: ¥2.5活血化瘀,清肠止泻。用于慢性结肠炎性腹泻(慢性菌痢、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎)。
健客价: ¥747治疗成人或儿童急性感染或非特异性腹泻;预防和治疗抗菌素诱发的结肠炎和腹泻;与万古霉素或甲硝唑配合使用,治疗梭状芽胞杆菌的复发;预防由管饲引起的腹泻;治疗肠易激综合症。
健客价: ¥65本品适用于治疗消化性溃疡,特别是幽门螺杆菌相关性溃疡,亦可用于慢性结肠炎、溃疡性结肠炎所致腹泻及慢性浅表性和萎缩性胃炎。
健客价: ¥36柔肝缓急、疏肝行气、理脾运湿。用于肝气犯脾所致的腹痛、腹泻、腹胀、腹部不适等症,肠易激综合征(腹泻型)等见上述证候者。
健客价: ¥68健脾益肾,温中止痛,涩肠止泻。用于脾肾阳虚所致的泄泻,症见大便不调、五更泄泻、时带黏液,伴腹胀腹痛、胃脘不舒、小腹坠胀。慢性结肠炎,溃疡性结肠炎,肠功能紊乱属上述证候者。
健客价: ¥13健脾益肾,温中止痛,涩肠止泻。用于脾肾阳虚泄泻日久,大便不调,五更泄泻,时带黏液,伴有腹胀腹痛,胃脘疼痛,小腹坠胀,饮食不佳,属上述证候者舌质淡红,苔薄白或腻,脉细微或沉细,慢性结肠炎,溃疡性结肠炎,肠功能紊乱属上述证候者。
健客价: ¥21清热利湿,收敛止痛。用于消化不良引起的腹痛,腹泻,呕吐。
健客价: ¥2.5