药学人员必学：心房颤动、深静脉血栓形成

　　心房颤动、深静脉血栓形成内容不多，把两个内容一起整理给大家分享！

　　心房颤动（AF）

　　心简称房颤，是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。房颤可致心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。

　　房颤分类：

　　①首诊房颤：首次确诊（首次发作或首次发现）；

　　②阵发性房颤：持续时间≤7天，能自行终止；

　　③持续性房颤：持续时间＞7天，非自限性；

　　④长期持续性房颤：持续时间≥1年，患者有转复愿望；

　　⑤永久性房颤：持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发，患者无转复愿望。

　　临床表现

　　1.房颤的症状受心室率的影响

　　房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25%或更多。心室率不快时，患者可无症状；心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。

　　2.房颤并发体循环栓塞的风险性大

　　因心房失去收缩力、血流淤滞，左心房血栓形成。据统计，非瓣膜性心脏病者合并房颤者发生卒中的机会较无房颤者高出5～7倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，卒中的发生率更高。对于孤立性房颤是否增加卒中的发生率尚无一致见解。

　　3.心电图表现

　　①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，称为f波，频率约350～600次/分；②心室率极不规则，通常在100～160次/分；③QRS波形态通常正常。

　　治疗

　　抗凝、抗血小板治疗

　　房颤患者的栓塞发生率较高。对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝。对于非瓣膜病患者，需要评估后再决定应用何种药物。

　　1．华法林

　　INR2.0～3.0时，可以有效预防脑卒中事件，而并不明显增加脑出血的风险，华法林的需要量须根据INR的监测来调整。华法林开始治疗时常合并应用低分子肝素皮下注射3～5d，以降低初次单用华法林时的高凝状态。华法林的不良反应为皮疹、胃肠道反应。严重者致大出血。不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加。

　　2．抗血小板药

　　阿司匹林75～150mg/d，氯吡格雷75mg/d，其优点是不需要监测INR，出血危险性低，但预防卒中的效益远不如华法林，即使氯吡格雷与阿司匹林联合用，其预防卒中的作用也不如华法林。

　　3．新型抗凝药物

　　可特异性阻断凝血瀑布中的某关键环节，不需常规监测，可以作为华法林的替代药物治疗。

　　目前已经上市药物有达比加群酯，直接作用于凝血酶（Ⅱa因子）发挥抗凝疗效利伐沙班和阿哌沙班均为直接Xa因子抑制剂，具有显著的抗凝疗效。

　　转复并维持鼻性心律

　　1、转复房颤的药物

　　胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。

　　（1）胺碘酮静脉注射胺碘酮转复房颤的成功率约为34%-69%，常用剂量为3-7mg/kg。静脉注射后通常需静脉注射维持数小时以提高转复成功率、减少复发。

　　胺碘酮的不良反应有心动过缓、低血压、视力模糊、甲状腺功能异常、肝功能损害、静脉炎等。

　　2、维持窦律的药物

　　常用药物有胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、β受体阻断剂、索他洛尔等。

　　控制心室率

　　1、β受体阻断剂

　　直接抑制房室传导。常用药为美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。

　　2、钙通道阻滞剂

　　主要指非二氢吡啶类钙通道阻滞药，如地尔硫卓、维拉帕米、可延长房室结不应期，减慢房室结传导速度，减慢安静及运动时房颤的心室率，特别是当患者合并有支气管哮喘时更为适用。紧急时采用维拉帕米注射液5-10mg缓慢静注，非紧急时口服30-60mg，tid。

　　3、洋地黄

　　对于有明显症状或伴有血流动力学变化的快速房颤，可给予去乙酰毛花苷0.2-0.4mg溶于5%葡萄糖20ml中缓慢静注，至心室率达到满意程度，需要注意的是去乙酰毛花苷对于预激综合征伴房颤要慎用。

　　对于慢性房颤控制心室率，一般用地高辛0.125-0.25ml/d，qd。地高辛可与β受体阻断剂合用，协同控制房颤患者的心室率。

　　华法林使用注意事项

　　华法林剂量个体差异大，治疗窗窄，与其他药物的相互作用复杂，对其抗凝作用亦有影响，因此使用时应特别注意一下几点。

　　1.告知患者抗凝治疗的风险，注意避免外伤，规律饮食，尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；高血压患者在抗凝治疗期间必须严格控制血压。华法林主要副反应是各种各样的出血表现。如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。

　　2.掌握药物剂量，按时服药。假如忘服1次华法林，只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理。

　　3.了解药物及食物对华法林疗效的影响。增强华法林抗凝作用的常用药物有：抗血小板药、非留体抗炎药、抗菌药物、鱼油及一些中药（如丹参、当归、银杏等）。食物有：大蒜、洋葱、葡萄柚、芒果等。减弱华法林抗凝作用的常用药物有：维生素K、苯巴比妥、雌激素、糖皮质激素、口服避孕药、螺内酯及一些中药（人参、西洋参、圣约翰草等）；食物有：西兰花、白菜、韭菜、莴苣、菠菜、花菜、甘蓝等。

　　深静脉血栓形成（DVT）

　　指血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞。

　　临床表现

　　患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。

　　治疗

　　治疗DVT的主要目的是预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施。

　　1、卧床

　　抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。

　　2、抗凝

　　防止血栓增大，并可启动内源性溶拴过程。

　　（1）肝素5000-1000IU一次静脉注射，之后1000-1500IU/h持续静脉滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶时间（APTT）2倍于对照值为调整指标。随后肝素间断静脉或低分子肝素皮下注射。用药时间一般不超过10天。

　　（2）华法林在用肝素后1周内开始或与肝素同时开始使用。与肝素重叠用药4∽5天。调整华法林剂量的指标为凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0，

　　（3）新型抗凝药物

　　可特异性阻断凝血瀑布中的某关键环节，确保抗凝疗效的同时降低出血风险，且不需常规监测，与食物和药物相互作用小。药物有：达比加群酯，直接作用于凝血酶（Ⅱa因子）发挥抗凝疗效，利伐沙班和阿哌沙班为直接Xa因子抑制剂，对游离型和结合型Xa因子以及结合在凝血酶原酶复合物上的Xa因子均有强效抑制作用，具有显著的抗凝疗效。

　　3.溶栓治疗

　　溶栓药物治疗早期DVT是否能减少肺栓塞的发生目前尚有争议。但对血栓形成早期也有一定的效果，仅限于某些较严重的髂股静脉血栓患者。常用药物有链激酶、尿激酶和阿替普酶（rt—PA）。

　　4.下腔静脉滤器放置术

　　如因出血倾向而不宜用抗凝治疗者，或深静脉血栓进展迅速巳达膝关节以上者，预防肺栓塞可用经皮穿刺做下腔静脉滤器放置术。

　　5.预防

　　为避免肺栓塞的严重威胁，对所有易发生DVT的高危患者均应提前进行预防。

　　注意事项

　　（1）很多因素可影响华法林的疗效，如饮食、旅行、环境等，另外与其他处方药、非处方药合用时可能会产生有害的相互作用，若需要同时使用其他药物，需向医生咨询，尤其是阿司匹林或含NASID的药物。由于个体对药物反应的变异大，需要个体化用药。

　　（2）使用抗凝治疗时，应尽量避免肌内注射，以避免形成血肿。

　　（3）使用华法林时，开始时需要每周2～3次监测PT/INR值，然后每月1次，监测其疗效。

　　（4）间断查血常规、大便潜血、尿常规，并注意皮肤黏膜的出血、淤血和咯血等情况。