The Practitioner：遗传性心肌病的诊断与管理

　　冠状动脉疾病是35岁以上人群发生心源性猝死的最常见原因，而遗传性心肌病则是35岁以下人群发生心源性猝死的最主要原因。而且，心源性猝死是年轻运动员非外伤性死亡的主要原因。

　　一、分类

　　心肌病分类可见于表1，其中很多属于常染色体显性遗传。因此如果亲属中有人死于心肌病，所有的一级亲属均应接受风险筛查。

　　肥厚性心肌病

　　扩张型心肌病

　　致心律失常性右室心肌病

　　限制性心肌病，例如淀粉样变性

　　未分类：左室非压缩性心肌病

　　1.肥厚性心肌病

　　肥厚性心肌病（HCM）是最常见的遗传性心肌病，约每500人中就有1人受其影响。以往该病被称为肥厚性阻塞性心肌病，但很多学者已经放弃了阻塞性这一术语，因为75%患者在静息状态下不存在左室流出道阻塞。尽管很多人知道此类患者存在典型的室间隔非对称性肥厚（见图1a），但患者可能出现任何形式的心肌肥厚。

　　该病的临床表现和自然病史具有多样性。尽管部分患者可能出现严重的左室肥厚，但其他患者可能仅出现心电图异常。左室肥厚最常见于20岁左右的患者。

　　QRS高电压非常普遍，但很少单独出现；大多数患者伴有ST段压低、T波倒置、电轴极左偏转或病理性Q波。该病最早的表现就是心电图异常，可能在发生肥厚5年之前即可检测。

　　患者猝死事件较为少见，一般发生在30岁之前；年龄更高的患者会发生心衰、房颤和卒中。HCM患者的整体预后良好，年死亡率在0.5%~1%之间。

　　此类患者的诊断主要基于心电图和超声心动图。24小时心电图和运动负荷试验有助于识别猝死高危患者。镜检显示心肌细胞排列紊乱和纤维化。70%的HCM是由肌肉收缩蛋白编码基因突变所致，最常见的突变见于MYH7和MYBPC3。其他基因突变包括肌钙蛋白、肌动蛋白和肌联蛋白相关基因。部分少见的代谢性疾病（例如法布瑞氏症、溶酶体储积症与PRKAG相关心肌病）可能与HCM很相似。

　　2.致心律失常性右室心肌病

　　致心律失常性右室心肌病（ARVC）是一种罕见的常染色体显性遗传心肌疾病，人群发病率一般在1/1000至1/5000之间。其实ARVC这一术语是误称，因为患者的左心室也可能受到影响，所以更准确的说法应该是致心律失常性心肌病。该病主要是由细胞桥粒编码基因的突变引起。最常见的相关突变包括桥粒斑蛋白、血小板亲和蛋白-2、桥粒芯蛋白-2和桥粒胶蛋白-2。现有假说认为，桥粒芯蛋白异常可致机体劳力时发生心肌细胞分离，促进心律失常的发生。后续的修复异常，导致心肌的纤维脂肪置换。纤维脂肪置换可作用于传导通路，增加心律失常风险。而且，它可以使心肌弱化，引起扩张和动脉瘤形成。ARVC是意大利年轻运动员的最常见死因。

　　典型的12导联心电图提示右胸导联、V1~V3T波倒置，而横向导联的T波倒置提示左心室受累。QRS波一般较小，常见室性期外收缩。诊断基于校正ARVC工作组诊断标准。通常确诊之前需要进行很多电子及成像测试。

　　3.扩张性心肌病

　　扩张性心肌病（DCM）的特征是左室扩张且功能受损（无法用缺血性心脏病、高血压或瓣膜性心脏病进行解释）。至少25%的DCM是家族性的或由多样化基因突变引起。核纤层蛋白A/C突变是家族性DCM患者中最常见的基因异常情况；但目前至少有30余种基因突变与该病相关。

　　扩张性心肌病可能与多系统疾病相关，例如肌肉营养不良。化疗及某些药物也可导致左心室的扩张及收缩力降低。

　　4.限制性心肌病

　　限制性心肌病是最不常见的遗传性心肌病，在全部心肌病中占比不足5%。其特征是心室充盈压升高导致的室壁硬化。这类患者常存在肌动蛋白编码基因的突变。患者表现出明显的肺部及外周充血症状，主要治疗方式是袢利尿剂。

　　5.未分类的心肌病

　　在未分类的心肌病中，左室非收缩性（LVNC）心肌病是最常见的疾病。LVNC的特征是形成了明显的左室小梁，且小梁间凹处较深。它是否是一种独立性心肌病尚不可知，因为其他心肌病（例如HCM、DCM和很多神经肌肉疾病）也会出现这种现象。

　　导致该病的基因突变也与HCM和DCM重叠。该病的特征是进展性左室功能障碍，提示室性心律失常和系统性栓塞风险。该病具有异质性，部分患者完全无症状。

　　二、临床表现

　　对于很多患者而言，遗传性心肌病的第一表现就是心源性猝死。一旦患者猝死，全科医生（GP）在为家庭提供心理支持的过程中发挥着重要作用。家庭成员也可从相关慈善机构获得帮助。

　　其他表现包括劳力时胸痛或呼吸急促、心悸及晕厥。运动诱发晕厥或先兆晕厥是非常糟糕的症状，应予以充分重视。

　　若社区心电图或超声心动图检查提示固有心肌病，则患者应转诊至专业中心进行深入评估。

　　三、诊断

　　很多心肌病患者可通过心电图和超声心动图得以诊断；但如果诊断不明确或心脏病医生欲更详细的了解患者心脏结构，可行心脏核磁共振成像检查。心脏核磁共振成像已经成为了一种非常普遍的检查，因为它能够提供更深入的心脏结构信息，尤其是某些右心室、左室外侧游离壁和左室心尖部位。与超声心动图相比，心脏核磁共振的优势在于能够监测心肌纤维化（常见于遗传性心肌病，被作为心律失常的基质）。

　　四、管理

　　在遗传性心肌病（例如HCM和ARVC）中，病情稳定的患者应每年接受一次专业复查，与此同时还应评估心源性猝死风险。若评估提示患者属于低危人群，则以后每年继续复查；若患者属于高危，则推荐植入ICD。

　　对于出现症状的HCM患者，β受体阻滞剂是一线治疗药物；若存在禁忌，则使用钙拮抗剂（例如维拉帕米）替代治疗。若左室流出道压力差明显，则加用丙吡胺。

　　HCM患者可能无法很好的耐受房颤，因此条件允许情况下可通过心脏复律治疗控制心率。β受体阻滞剂是治疗ARVC患者室性期外收缩或非持续性室速的一线治疗药物，若患者经这些治疗后依然存在症状，可加用胺碘酮。对于异位负荷较高者，可考虑导管消融治疗。

　　扩张性心肌病患者可接受传统的心衰治疗，多以β受体阻滞剂和ACEI作为一线药物。

　　若患者接受上述治疗后病情恶化，则加用其他治疗药物（包括醛固酮拮抗剂）；推荐使用袢利尿剂治疗症状性肺部或外周水肿。

　　大多数情况下，心肌病患者能够在专业单元接受治疗。除了应用利尿剂或ACEI、ARB或醛固酮拮抗剂加量后的电解质监测，患者无需在基础医疗中接受常规监测。

　　应用胺碘酮的患者需每六个月进行一次肝功和甲状腺功能检测。启用或上调β受体阻滞剂或利尿剂剂量可以治疗心绞痛和呼吸困难。患者还需接受早期专业复查。

　　晕厥或快速心悸患者应送急诊救治。

　　五、结论

　　遗传性心肌病很少见，但全科医生有可能在实践中遇到此类患者。心源性猝死是一种罕见的首要表现，所以医生应着重关注患者的某些症状，例如运动诱发的晕厥和部分心电图表现。

　　遗传性心肌病患者家属应至专业心脏病门诊进行评估，以识别高危患者。对于丧失亲人的家属，相关慈善机构可以发挥安抚作用。