妊娠合并糖尿病的孕妇一定要用胰岛素治疗吗？使用胰岛素的时机与原则？

　　妊娠合并糖尿病(GDM)包括孕前糖尿病和妊娠期糖尿病。孕前糖尿病可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。GDM的发生率逐年升高，在我国的发生率已达18.9%，成为孕期最常见的合并症之一，GDM母儿已明确为糖尿病的高危人群，远期糖尿病、肥胖等代谢综合征的发生率均明显升高。而孕期有效管理及产后合理指导可使上述不良结局明显降低。

　　孕前糖尿病的患者应在计划怀孕或者确定怀孕后做综合评价，包括当前血糖水平稳定程度、糖尿病并发症严重程度及治疗方式的改变等等。

　　妊娠期糖尿病一般在孕期的中后期发现，这部分患者前期血糖水平正常，故往往被忽视，而一旦确诊为妊娠期糖尿病，应及早进行生活干预，主要包括医学营养指导和运动指导的干预，80~90%的孕妇可通过以上干预很好的控制GDM，故并非所有妊娠合并糖尿病的孕妇在孕期都需要胰岛素治疗。

　　经过规律的生活干预后（持续3~5天），孕妇空腹血糖及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素治疗。即空腹或餐前血糖≥5．3mmol／L，或餐后2h血糖／>6．7mmol／L，或调整饮后出现饥饿性酮症，增加热量摄人后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。

　　为保障母婴的健康，推荐最符合生理要求的胰岛素治疗方案：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素使用。基础胰岛素的替代作用可持续12～24h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案：①对于空腹血糖高的孕妇，可选择中效胰岛素睡前皮下注射来控制空腹血糖，但需要监测夜间血糖，不得低于3.3mmol／L；②对于睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素；③对于餐后血糖升高的孕妇，可进餐时或餐前30min注射超短效或短效人胰岛素。

　　而胰岛素初始使用应从小剂量开始，0．3～O．8U／(kg·d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察2~3天判断疗效，每次以增减2—4u或不超过胰岛素每天用量的20％为宜，直至达到血糖控制目标。

　　另外，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在GDM孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但在我国未纳入妊娠期治疗糖尿病的适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分GDM孕妇可慎用。