这些脑血管病研究结果为阴性，但不可不知

　　2016年，脑血管病领域涌现了一批结果十分亮眼的研究，不过也有不少研究惨遭“滑铁卢”。这些研究虽然没能进一步改善临床实践，但并非只有阳性的研究结果才有意义，每一次失败都将成为未来的指路明灯。在此，医脉通小编对这些阴性结果的重要研究进行一次盘点，其中三项发表于新英格兰医学杂志，两项发表于柳叶刀杂志，不可谓不重磅。希望大家能从这些阴性结果的研究中得到一些启示。

　　SOCRATES研究

　　替格瑞洛与阿司匹林孰优孰劣？

　　小编在这里把“苏格拉底”研究放在第一位介绍，是因为替格瑞洛对血管事件预防的疗效和安全性一直是备受关注的话题，同时我国为这项研究做出了不小的贡献。然而，替格瑞洛在研究中的表现并没有达到人们的期望值。

　　该研究结果于2016年5月首次于欧洲卒中组织会议上公布。研究纳入了急性缺血性卒中或高危TIA人群，在24小时内对患者进行随机分组，分别接受替格瑞洛或阿司匹林治疗，主要结局为首次卒中、心肌梗死或死亡。

　　作为一项优效性设计的研究，替格瑞洛在数据上具有较好的趋势，主要终点事件的数量少于阿司匹林组，然而并未达到统计学意义。而在次要终点方面，除了替格瑞洛组的任何卒中发生率比阿司匹林组低，其他均未达到统计学意义。安全性方面，替格瑞洛与阿司匹林的水平相当。这一结果即是表明，在急性缺血性脑卒中或TIA患者的二级预防上，替格瑞洛并不优于阿司匹林。

　　2016年6月，在天坛国际脑血管病会议的开幕式上，首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军教授为大家带来了亚洲人群亚组分析的结果。结果的发布过程备受瞩目，但最终带来的消息仍然颇为遗憾。亚组分析显示，亚洲人群中替格瑞洛相对于阿司匹林的疗效与安全性，与非亚洲人群是一致的。

　　不过相比之下，虽然没有达到统计学意义，亚洲人群亚组分析的结果要更“好看”一点，替格瑞洛仍然有减少主要终点事件的趋势。这一结果不由得让小编再次心生希望，也许就像CHANCE研究那样，我们需要找到更为合适的剂量和人群，方能给患者带来更多获益。

　　PATCH研究

　　抗血小板治疗的脑出血患者该输血小板吗？

　　PATCH研究的着眼角度很有亮点——如果一名正在接受抗血小板治疗的患者发生了脑出血，那么给患者输注血小板，能否改善脑出血的预后呢？这个思路看似很符合逻辑，然而，研究结论却给这个想当然的理论带来了一记有力的回击。

　　研究纳入了幕上脑出血症状发作6小时以内的患者，并将其随机分组至标准治疗组，以及标准治疗加血小板输注组，主要结局为患者死亡或无法独立，通过改良Rankin评分（mRS）进行评估。研究结果数据非常明确，在血小板输注组中，死亡或非独立的患者较标准治疗组比率较高。此外在住院期间，血小板输注组严重不良事件发生率为42%，而接受标准治疗的患者为29%。

　　这一结果说明，给正在接受抗血小板治疗的脑出血患者输注血小板会导致更为不良的预后。虽然具体机制还不明确，但PATCH研究的数据已经足以让人们重新思考这种做法了。同时，该研究的结果值得我们反思：给予患者更多的治疗，一定可以让患者更好地康复吗？有时候过度的治疗不仅仅是画蛇添足，更有可能带来难以挽回的后果。

　　ENCHANTED研究

　　低剂量溶栓治疗的疗效与安全性

　　该研究探索的是低剂量rt-PA溶栓的疗效。都说新英格兰医学杂志上发表的文章几乎都能对指南造成一些影响，但这项ENCHANTED研究的结果可能有些力度不足。

　　目前指南推荐的rt-PA剂量为0.9mg/kg，但日本指南则认为亚洲人群可以减少剂量至0.6mg/kg，该研究则对这两种剂量进行了比较。研究纳入了3310名卒中发作后4.5小时内的患者，其中63%为亚洲人。研究的主要终点是90天时的死亡或残疾情况，通过mRS进行评估。

　　研究为非劣效性设计，虽然低剂量组达到主要终点的比例略高于标准剂量组，但非劣效性检验的P值为0.51，说明低剂量溶栓的疗效并不能达到与标准剂量相当的水平。不过在安全性方面，低剂量组的表现值得肯定。

　　该研究中半数病例都来自中国，或许也是各国专家对该研究反响不一的原因之一。不过，既然在以亚洲人群为主的研究中，低剂量溶栓不劣于标准剂量溶栓，那么该研究对于国内的临床实践还是有一定指导意义的。

　　ATACH-II研究

　　急性脑出血的降压治疗目标

　　关于ATACH-II研究，此前小编已经在脑出血降压目标的文章中提到过了，柳叶刀神经病学杂志的年度总结同样少不了它，可见其重要性。对于这项勇于对指南发起挑战，并且国人也做出了巨大贡献的研究，我们再次回顾一下它的前因后果。

　　脑出血患者的降压标准从早期的降至180mmHg以下，到现在的140mmHg，目标值呈现出积极的下降趋势。而ATACH-II研究想要解决的是，脑出血急性期进行进一步的强化降压是否可带来获益。研究中使用的降压药物是静脉尼卡地平。比起首先改变指南的INTERACT2研究，ATACH-II研究降压幅度更大、更迅速。

　　该研究计划纳入1200余名患者，将患者随机分组至标准降压组（140～179mmHg）或强化降压组（110～139mmHg），主要终点是90天时的死亡或残疾，但由于提前显示结果无效而在中期宣告终止。

　　研究结果显示，强化降压组虽然趋势较好，但比较两组患者达到终点事件的情况并无统计学意义。在减少血肿扩大方面，强化降压组趋势较好，但未改变临床终点。由此可以得出结论，脑出血患者收缩压降到110～139mmHg，与降到140～179mmHg相比，死亡和致残率不能降低。

　　该研究结果对于人们从INTERACT2研究中获得的信心造成了一点打击，不过这一阴性结果的确值得人们反思。一方面，研究结果进一步收紧了降压极限值的探索范围，另一方面，人们也应当思考如何做好降压治疗前的准备工作。

　　CLEARIII研究

　　脑室内溶栓治疗脑出血的探索

　　脑室内出血作为脑血管病领域的重疾，患者的死亡率高达50%。CLEARIII研究针对这一问题做出了一项大胆的尝试。研究人员的设计理念是，快速疏散脑室内的血液，并且清除止血后脑室内的血块，有助于患者的康复。虽然脑室内插入导管也可以缓解颅内压，但血液凝固后，引流过程将会变得很困难，因此引入溶栓药物或许会有帮助。

　　基于这一想法，来自美国的学者展开了研究。该研究纳入了500例严重脑室内出血患者，将其随机分组至生理盐水组和低剂量阿替普酶组，剂量为每8小时1mg，最多12次。主要终点为mRS评分显示的功能改善。

　　研究结果显示出的趋势是好的，脑室内溶栓组的患者预后改善的比例相对较高，但是很遗憾，研究结果并未达到统计学意义。相比之下，格拉斯哥预后评分、细菌感染等次要结局得到了具有临床意义的获益，然而仅仅次要结局达标并不能让人满意。

　　据此，研究者得出结论：使用阿替普酶进行脑室内溶栓，与盐水灌洗相比并不能显著改善临床预后。但这一结果不足以让研究者停下深入研究的脚步。在这次的研究中，研究者发现导管需要放在血栓上才能得到最大获益，而这也许便是下次成功的关键。

　　小结

　　人类科学技术发展的路上一向布满荆棘。或许有些人会认为，阴性结果对于指导临床工作并没有什么帮助，但是小编觉得，这些阴性结果的研究至少告诉了我们，当前临床上哪些事不能做，同时为未来的探索指出了新的道路。让我们一同期待这些研究的后续进展，或许不久的将来，大家便能看到这些研究的阳性结果总结啦。