一项2016年流行病学更新报告显示,心血管(CV)疾病占到了欧洲人群死亡原因的45%,其中12%与卒中相关,14%与其他CV疾病相关,这强调了非冠脉疾病(即主动脉,颈动脉和下肢动脉)和静脉血栓栓塞的高负荷状态(图1)。与前几年类似,2016年这些领域发表的相关科学证据将会给日常临床实践带来影响。
一、颈动脉疾病
在2016年新版欧洲心血管疾病预防临床实践指南中,颈动脉内膜中层厚度对CV风险分层的作用已经受到了巨大挑战,因为该标志物的变异性高,个体间重现性低并缺少额外预测价值,已经不再作推荐。相反,颈动脉斑块仍然是有价值的CV风险分层工具。
2016年,颈动脉支架置入术(CAS)vs颈动脉内膜切除术(CEA)的长期临床均势通过颈动脉血运重建内膜切除术vs支架试验(CREST)的10年分析得到了证实,报告显示这两种策略30天内死亡、卒中或MI发生率相似,且10年同侧卒中概率相似(11.8%vs9.9%;P=0.51)。
CAS期间的围手术期卒中通常与斑块栓塞相关。随机无症状颈动脉试验(ACT)I在1453例非高危无症状颈动脉狭窄患者中,比较了CAS与CEA的栓塞保护作用。与CEA相比,CAS组的30天时死亡、卒中或MI或者1年时同侧卒中的复合终点具有非劣效性(3.8%vs3.4%;P=0.01);然而,围手术期卒中发生率数值上支持CEA(1.4%vs2.8%;P=0.23)。值得注意的是,2016年三项小型前瞻性注册研究显示,新型双层颈动脉支架(由镍钛记忆合金覆盖的细杆镍钛诺支架组成)围手术期卒中发生率可低至0~0.9%。
虽然手术仍然是不可避免的治疗选择,但悬而未决的问题是对可从血运重建获益的无症状颈动脉狭窄患者进行风险分层。
二、主动脉疾病
多中心超声心动图正常参考范围研究(NORRE)为超声心动图测量提供了参考数值,考虑了不同测量规范和心动周期。正常值也适用于运动员,正如一项关于3281例健康优秀运动员的研究报道称,1.8%的男性和1.5%的女性升主动脉直径分别为>40mm和34mm。关于升主动脉扩张受试者主动脉壁夹层形成(AD)风险评估的重要数据近期已经发表。在4654例个体中,基线主动脉直径45mm、50mm和55mm对应的5年AD和/或破裂风险分别是0.4%、1.1%和2.9%。因此,发现主动脉根部扩张时提示有必要进行基础疾病检查和定期监测。
人们对遗传性主动脉疾病的了解已经取得了重要进展。特别是,涉及弹性蛋白和胶原蛋白稳定性和完整性调节的赖氨酰氧化酶(LOX)基因功能缺失突变,在先天性胸主动脉疾病家族中被确认。向小鼠基因组中引入一个人类LOX突变引起了升主动脉瘤和自发性出血,很可能是由主动脉壁弹性蛋白和胶原蛋白交联不够导致的。
CONgenitalCORvitia注册研究(图2)得到了证实。在357例原纤维蛋白-1基因突变患者中,致原纤维蛋白-1蛋白量降低基因突变患者的8年预后要劣于显性-阴性突变(异常原纤维蛋白-1蛋白的产生)患者,心血管死亡、死亡或主动脉壁夹层形成和任意主动脉并发症的风险分别增加2.5倍、2.4倍和1.6倍。
其他预后数据来自GenTAC注册研究,包括1991例与胸主动脉瘤(TAA)遗传相关的患者。在3.6年的随访中,1.6%的患者出现A型AD;然而,只有13%符合TAA修复指南标准。重要的是,MFS可使AD风险增加7倍。另一份来自GenTAC注册研究的报告描述了94例MFS女性的预后,这些女性一共有227次妊娠,报告显示有10.6%的妊娠相关主动脉并发症,AD风险增加8倍。
在B型AD中,非复杂病例的标准治疗是药物治疗,复杂病例是胸主动脉腔内修复术(TEVAR)。然而,近期一项回顾性研究(n=338)发现,非复杂性B型AD患者接受直接TEVAR(n=184)与药物治疗(n=154)后的30天死亡率相似,但随访5年时经药物治疗者的死亡率(P=0.01)及主动脉相关不良事件发生率(P=0.025)明显较高。另一项针对156例非复杂急性B型AD患者的回顾性研究证实,随访3.7年期间主动脉直径>44mm可作为死亡率的独立预测因子;主动脉直径>44mm和假腔直径>22mm与无干预生存期减少相关。这些数据有助于识别支持早期TEVAR的高危标准。
TEVAR的常见并发症是植入后综合征(PIS)——定义为TEVAR后72小时内血培养为阴性,但发热>38℃,白细胞>12.0/nL及C反应蛋白>10mg/dL——在B型AD病例中的发生率为16%;PIS不会影响院内预后,但会增加4年随访时的主要不良事件(死亡、主动脉破裂和需要干预)发生率(62.5%vs25.9%;P=0.04)。
推荐所有吸烟的>65岁男性(I类A)和>65岁女性(IIb类C)进行腹主动脉瘤(AAA)超声筛查。一项涉及585例AAA破裂患者的芬兰研究对这些建议提出了挑战,因为研究中21%的男性和3%的女性是<65岁的,在吸烟者中相应数字分别达到32%和16%。可讨论将男性吸烟者的筛查年龄降至60岁,即便如此仍有13%的人群会被遗漏。在另一份报告中,530位AAA患者的兄弟姐妹中10%患有AAA,三分之一<65岁,支持对这些患者的兄弟姐妹进行筛查的推荐。
目前针对小型AAA进行药物管理的研究很少。在随机AARDVARK试验中,224例AAA(直径30-54mm)的患者被随机分配至培哚普利、氨氯地平或安慰剂组。经过2年的随访,不同组间AAA直径进展没有差异,尽管治疗组血压降低。值得注意的是,这些试验仅入组了10.5%的被筛查患者,不足以监测对AAA增长率的重要作用,还需要进一步研究。
三、下肢动脉疾病
在2016年,两项大型RCTs提供了对下肢动脉疾病(LEAD)患者给予抗血栓治疗的重要证据。EUCLID试验在13885例有症状LEAD患者中对比了替格瑞洛90mgb.i.dvs氯吡格雷的疗效。在30个月的随访后,两组的主要终点(CV死亡,MI或卒中的复合)以及肢体事件和大出血(1.6%)发生率没有观察到差异(替格瑞洛10.8%vs氯吡格雷10.6%)。重要的是,对既往血运重建患者的预设分析证实了主要结果。因而,在近期没有血运重建的患者中,氯吡格雷似乎和替格瑞洛一样有效。
研究证明,在3787例入选TRA2P试验的有症状LEAD患者中,Vorapaxar(一种蛋白酶激活受体-1拮抗剂)可有效减少急性肢体缺血(ALI),与安慰剂加阿司匹林和/或噻吩并吡啶相比可以减少42%的3年ALI风险(2.3%vs3.9;P=0.06)。这种获益在所有ALI病因组中一致,不增加严重出血。在5845例确诊LEAD的患者中,Vorapaxar还会减少外周血运重建风险(15.4%vs19.3%;P=0.003),增加中度但非严重出血。在TRA2PvsEUCLID(1.3%vs0.8%)中,ALI年化率较高提示TRA2P招募了肢体事件较高风险患者。阿司匹林和vorapaxar的组合可能是ALI高风险(即吸烟和外科移植)患者的一个选择,前提是出血风险低。
关于血运重建,IN.PACTSFA试验的3年结果于近期报道。该项试验以2:1比例随机分配331例股腘动脉病变患者接受药物洗脱球囊(DEB)或者标准球囊(PTA)治疗。3年时,在无晚期追赶现象情况下,DEB仍与通畅率显著增加(65.9%vs45.1%;P<0.001)和无临床靶病变血运重建比例较高(CD-TLR)(84.5%vs70.4%;P<0.001)相关。然而,DEB整体结果仍然有限,没有以这项试验结果为基础的类似效应。2016年还报道了ZilverPTX试验的5年结果,该试验对474例股腘动脉病变患者随机进行直接紫杉醇药物支架(PES)植入vsPTA治疗。PES的有利结果持续5年之久;PES组(首次+暂时)在总体通畅率和免于CD-TLR方面优于标准治疗组(PTA+暂时BMS)。ESPRITI研究显示,新型依维莫司洗脱生物可吸收血管支架有望治疗髂外动脉和股浅动脉病变。
四、静脉血栓栓塞
特发性VTE事件后,应用临床复发和出血风险预测规则有助于决定抗凝持续时间。近期的可用模型包括抗凝后D-二聚物模型和DAMOVES评分,但大多数仍然缺乏前瞻性研究验证。最近,HERDOO评分在2779例患者中进行了前瞻性验证;若女性患者首发VTE但病因不明,且HERDOO评分<2,则可以安全地停止抗凝。整合复发和出血风险评分可能允许个体化管理,但可用的出血评分大部分无法成功用于VTE患者。最近研发的VTE-BLEED可以精准预测应用达比加群和华法林患者的30天出血风险。
病因不明的VTE可能是癌症的早期征兆。目前仍不清楚病因不明的高危VTE患者能否从较广泛筛查策略中获益。特发性静脉血栓栓塞患者的隐性恶性肿瘤筛查(SOME)试验显示,年龄、吸烟状态和既往病因明确的VTE可能是首次病因不明VTE患者发生隐性癌的重要预测因子(联合效应HR3.33;P<0.001)。
孤立性远端深静脉血栓形成(DVT)是否需要抗凝治疗仍受争议。近期CACTUS试验将首发孤立性远端DVT低风险门诊患者(无活动性癌症或之前VTE)随机分配接受皮下注射低分子肝素(LMWH)或者安慰剂治疗,持续6周。两组之间的有症状VTE发生率没有差异(3%vs5%;P=0.54),而治疗组出血风险较高(4%vs0%;P=0.03)。虽然该试验的事件发生率较低,证据效力不足,但它提示并非所有的低危症状性孤立性远端DVT门诊患者都应接受全剂量LMWH治疗。预防量LMWH和直接口服抗凝剂(DOAC)等替代策略还需要进行研究。
在大规模III期临床试验后,真实世界数据证实了DOACs在大范围患者中作为标准抗凝治疗替代方案的安全有效性。近期数据指出,接受抗Xa药物治疗会增加女性阴道和月经出血。然而,大多数患者可以进行保守治疗。在众多逆转剂中,抗Xa药物andexanet会降低急性出血患者体内的抗Xa因子活性,可以保证在79%的病例中有效止血。
在对抗凝治疗有禁忌的患者中,仍然难以找到应用下腔静脉过滤器的证据。近期数据表明在非癌急性VTE患者中,应用过滤器会显著降低30天死亡率,这仅适用于因出血对抗凝治疗有禁忌的病例(HR,0.68)。然而,后续的DVT风险增加135%。
肺栓塞(PE)是昏厥鉴别诊断的部分;一项近期前瞻性研究对560例因昏厥住院治疗的患者进行分析,该人群的PE患病率为17.3%,其结果支持PE影像作为晕厥诊断检查之一。
1.用于高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等急性和慢性心功能不全。尤其适用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全;对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素如严重贫血、甲状腺功能低下及维生素B1缺乏症的心功能不全疗效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。
健客价: ¥43用于抗血小板聚集,预防血栓形成。
健客价: ¥15心血管疾病用药,有扩张血管及抗菌消炎作用。用于冠状动脉硬化性心脏病,血栓闭塞性脉管炎,并用于中心性视肉膜炎,小儿肺炎。
健客价: ¥22安神,镇静,通经活络,调和气血,醒脑开窍。用于“黑白脉病”、“龙血”不调; 中风,瘫痪、半身不遂、癫痫、脑溢血、脑震荡、心脏病、高血压及神经性障碍。
健客价: ¥336安神,镇静,通经活络,调和气血,醒脑开窍。用于“黑白脉病”、“龙血”不调;中风、瘫痪、半身不遂、癫痫、脑溢血、脑震荡、心脏病、高血压及神经性障碍。
健客价: ¥210安神、镇静,通经活络,调和气血,醒脑开窍。用于“黑白脉病”、“龙血”不调;中风、瘫痪、半身不遂、癫痫、脑溢血、脑震荡、心脏病、高血压及神经性障碍。
健客价: ¥3991、用于伴有快速心室率的心房颤动的心功能不全;对于肺源性心脏病、心肌严重缺血、活动性心肌炎及心外因素的心功能不全疗效差;2、用于控制伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动患者的心室率及室上性心动过速。
健客价: ¥40温补心肾,益气助阳,活血通脉。用于治疗心肾阳虚,心脉瘀阻引起的慢性心功能不全;窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合症及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。
健客价: ¥11.5温补心肾,益气助阳,活血通脉。用于治疗心肾阳虚,心脉瘀阻引起的慢性心功能不全;窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合症以及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。
健客价: ¥121.本品可作为青霉素等β-内酰胺类过敏或耐药患者治疗下列感染时使用:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒:李斯特菌病等。 2.肺炎支原体肺炎。 3.肺炎衣原体肺炎。 4.衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。 5.沙眼衣原体结膜炎。 6.厌氧菌所致的口腔感染。 7.
健客价: ¥121.本品作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致的猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒;李斯特菌病等。2.军团菌病。3.肺炎支原体肺炎。4.肺炎衣原体肺炎。5.其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。6.沙眼衣原体结膜炎。 7.空肠弯曲菌肠炎。8.百日咳。9.风湿热复发、感染性
健客价: ¥151.本品作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒;李斯特菌病等。 2.军团菌病。 3.肺炎支原体肺炎。 4.肺炎衣原体肺炎。 5.衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。 6.沙眼衣原体结膜炎。 7.厌氧菌所致的口腔
健客价: ¥8.6适应症为1.本品主要用于儿童及成年人青霉素等β-内酰胺类过敏或耐药患者治疗下列感染时用:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒;李斯特菌病等。2.肺炎支原体肺炎。3.肺炎衣原体肺炎。4.衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。5.沙眼衣原体结膜炎。6.厌氧菌所致的口腔感染。7.空肠弯曲
健客价: ¥121.依托红霉素颗粒作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致的猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒;李斯特菌病等。2.军团菌病。3.肺炎支原体肺炎。4.肺炎衣原体肺炎。5.其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。6.沙眼衣原体结膜炎。7.厌氧菌所致口腔感染。8.空肠弯曲菌肠炎。9
健客价: ¥91.本品作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致的猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒;李斯特菌病等。2.军团菌病。3.肺炎支原体肺炎。4.肺炎衣原体肺炎。5.其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。6.沙眼衣原体结膜炎。7.厌氧菌所致口腔感染。8.空肠弯曲菌肠炎。9.百日咳。
健客价: ¥151.本品作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致的猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒;李斯特菌病等。 2.军团菌病。 3.肺炎支原体肺炎。 4.肺炎衣原体肺炎。 5.其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。 6.沙眼衣原体结膜炎。 7.淋球菌感染。 8.厌氧
健客价: ¥361.本品作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致的猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒;李斯特菌病等。 2.军团菌病。 3.肺炎支原体肺炎。 4.肺炎衣原体肺炎。 5.其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。 6.沙眼衣原体结膜炎。 7.厌氧菌所致口腔感染。
健客价: ¥121.本品作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒;李斯特菌病等。 2.军团菌病。 3.肺炎支原体肺炎。 4.肺炎衣原体肺炎。 5.衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。 6.沙眼衣原体结膜炎。 7.厌氧菌所致的口腔感染。 8.
健客价: ¥61.本品作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致的猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒;李斯特菌病等。 2.军团菌病。 3.肺炎支原体肺炎。 4.肺炎衣原体肺炎。 5.其他衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。 6.沙眼衣原体结膜炎。 7.厌氧菌所致口腔感染。
健客价: ¥6.81.本品作为青霉素过敏患者治疗下列感染的替代用药:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒;李斯特菌病等。 2.军团菌病。 3.肺炎支原体肺炎。 4.肺炎衣原体肺炎。 5.衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。 6.沙眼衣原体结膜炎。 7.厌氧菌所致的口腔感
健客价: ¥41.本品主要用于儿童及成年人青霉素等β-内酰胺类过敏或耐药患者治疗下列感染时用:溶血性链球菌、肺炎链球菌等所致的急性扁桃体炎、急性咽炎、鼻窦炎;溶血性链球菌所致猩红热、蜂窝织炎;白喉及白喉带菌者;气性坏疽、炭疽、破伤风;放线菌病;梅毒;李斯特菌病等。 2.肺炎支原体肺炎。 3.肺炎衣原体肺炎。 4.衣原体属、支原体属所致泌尿生殖系感染。 5.沙眼衣原体结膜炎。 6.厌氧菌所致的口腔感
健客价: ¥71.房性心律失常(心房扑动、心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持)。 2.结性心律失常。 3.室性心律失常(治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心律过速或心室纤颤的预防)。 4.伴W-P-W综合征的心律失常。 依据其药理学特点,胺碘酮适用于上述心律失常,尤其合并器质性心脏病的患者(冠状动脉供血不足及心力衰竭)。
健客价: ¥34温补心肾,益气助阳,活血通脉。用于治疗心肾阳虚,心脉瘀阻引起的慢性心功能不全;窦房结功能不全引起的心动过缓、病窦综合症及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。
健客价: ¥79珊瑚七十味丸:镇心,安神,定惊,调血。用于脑血栓,脑溢血,冠心病,肢体瘫痪,心动过速 或过缓,高血压,小儿麻痹,癫痫及各种神经炎等。尤其对大脑神经和心脏性疾病有特殊功效 。 七十味珍珠丸:安神,镇静,通经活络,调和气血,醒脑开窍。用于“黑白脉病”、“龙血”不调; 中风,瘫痪、半身不遂、癫痫、脑溢血、脑震荡、心脏病、高血压及神经性障碍。
健客价: ¥2175