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述评:可逆性脑血管收缩综合征需慎用激素

2017-01-18 来源:医脉通神经科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)是一种以脑动脉的自发性多灶性收缩为特点的疾病。患者最常见的临床表现是异常的严重头痛,多为霹雳样头痛,严重者可在1分钟内达到峰值。

  近年来,人们逐渐认识到,可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)已成为除蛛网膜下腔出血之外最常见的霹雳样头痛病因。然而对于这种疾病,人们的认识仍然不足,不典型患者可能出现误诊或漏诊,并且有时会过于草率地给予疑似RCVS患者激素治疗,而激素治疗对此类患者是有害的。本文介绍了数个RCVS患者病情恶化的预测因素,并强调了临床上对RCVS患者慎用激素的重要性。

  RCVS诊治现状

  可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)是一种以脑动脉的自发性多灶性收缩为特点的疾病。患者最常见的临床表现是异常的严重头痛,多为霹雳样头痛,严重者可在1分钟内达到峰值。此外,患者还可能出现与蛛网膜下腔出血、脑出血、缺血性卒中或可逆性后部脑病综合征相关的癫痫发作,以及局灶性神经功能缺陷。

  由于RCVS多在3个月内可以自发缓解,因此主要的治疗包括休息、撤除任何血管活性药物,避免触发因素,类比动脉瘤蛛网膜下腔出血相关的血管痉挛给予尼莫地平,以及针对相关的头痛、卒中或癫痫发作给予的传统治疗。

  然而,尽管大多数RCVS患者症状仅限于头痛,并且可以自发缓解,然而也有一些患者(8%~43%)可能会出现短暂的神经系统缺陷,甚至遗留永久神经系统损害,导致残疾或死亡。并且由于目前仍然缺乏足够的临床或放射学数据,临床医生难以预测特定患者的病情此后会如何进展。

  因此,目前人们仍然不清楚RCVS患者的最佳管理方案,具体到一名患者应不应该住院治疗,要不要进ICU,这些都存在不确定性。特别是由于这种疾病严重程度不同,有哪些因素可以预测患者的不良预后,哪些患者应当接受更密切的监测,这些都是临床医生非常感兴趣的话题。

  研究进展

  在近期的《神经病学》杂志中,有学者开展了一项针对RCVS患者的大型回顾性系列研究,共纳入了162例患者,旨在寻找预测此类患者不良预后的因素。

  首先,研究确定了每7例RCVS患者会出现1例持续性临床恶化,每4例患者中有1例出现放射学恶化。这强调了对疾病进行快速和准确诊断,以及更好地理解疾病的重要性,以便改善治疗,防止疾病恶化,并对出现恶化的患者进行最佳的护理。研究还显示,在基线时5-羟色胺能抗抑郁药的使用和脑梗死均与临床恶化相关,这一点应当在决定护理强度时纳入考虑。

  更重要的一点是,研究结果显示,每4名患者中就有1名接受了糖皮质激素的治疗。在这里,激素主要用于治疗RCVS,或者因为考虑到中枢神经系统原发性血管炎的可能而开具。这些结果表明,许多临床医生在鉴别RCVS和原发性血管炎时仍然存在困难,或者这些医生一直相信糖皮质激素可能有助于治疗RCVS。而研究作者认为,使用糖皮质激素是临床、影像和血管造影恶化的独立预测因素。

  研究启示

  虽然RCVS很容易通过一些典型的临床表现而得出诊断,如多发的霹雳样头痛,且常发生于特定的条件下,如性行为、洗澡、Valsalva动作等,但如果患者的头痛症状不典型,而局灶性神经系统症状更为明显时,诊断的过程也会变得更为复杂。另一个具有挑战性的问题是,血管收缩的放射学证据可能发生在临床猝发之后,临床医生在看到正常的影像学结果后,可能会因此而过早地排除RCVS的诊断。

  最近的一项研究报告了一组暴露于血管活性药物的患者,这些患者表现为与脑动脉的可逆多发性缩窄相关的缺血性脑卒中,但无头痛或仅有中度头痛。RCVS疾病谱之广泛,证明人们需要合作努力,方能划定RCVS的实际边界;此外,在考虑中枢神经系统血管炎的诊断之前,应该反复考虑RCVS诊断的可能性。

  在糖皮质激素治疗方面,虽然研究的回顾性设计和可能的选择偏倚,有可能会对研究结果产生影响,但我们有理由同意,现在已经有更多的证据反对常规使用糖皮质激素治疗RCVS。如果没有在组织学检查中证明动脉炎的存在,那么对RCVS患者使用激素可能是有害的。

  这项研究在定义RCVS这种疾病的预测因素方面迈出了第一步。研究证实,对于接受5-羟色胺能抗抑郁药治疗、缺血性卒中和接受糖皮质激素治疗的RCVS患者,尤其需要注意;最重要的是,临床医生应当避免在疑似RCVS或已被证实的RCVS患者中使用糖皮质激素。

  研究强调,人们需要划定RCVS的真实边界,以提高对其病理生理学的理解,以及提高对这种临床疾病的认识。这需要对卒中和头痛领域感兴趣的专家们通力合作,同时也需要急诊科医生、内科医生和全科医生的协作工作方能完成。

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