【孙宁玲教授访谈】微量白蛋白尿控制的“微妙”艺术

　　微量白蛋白尿（MAU）对临床有何重要意义？

　　孙宁玲教授：MAU是高血压的一个亚临床器官损害，高血压肾脏损害早期可以出现MAU。MAU的出现往往与高血压的严重程度和是否合并糖尿病都是密切相关的，也是内皮功能损害的一个标志物。循证医学证据及一些基础研究都证实，随着MAU排泄率的增加，心血管事件是增加的，动脉硬化、肾脏疾病发生率也增加。如果不干预MAU，使其持续进展，患者心脑血管事件的发生率会升高，也可能出现肾功能衰竭。高血压指南强调患者要进行MAU的筛查，特别是高血压伴糖尿病患者，早期检出、早期干预。所以，临床上应当重视蛋白尿的筛查和检出。

　　哪种高血压管理方案能在降压同时更好地降低MAU、保护靶器官？

　　孙宁玲教授：高血压的治疗药物有5大类，组成各种单药或联合治疗方案。在这5类药物中，最重要的能够改善蛋白尿的药物是肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。在降低蛋白尿方面，ARB类药物拥有丰富证据，其主要通过扩张出球小动脉，使肾小球囊内压下降，改善肾脏的增殖反应及炎症反应、改善内皮功能，从而实现蛋白排泄率的下降。临床上对有蛋白尿的患者都推荐使用ACEI或ARB。

　　全球公认的ARB肾脏保护作用研究是PRIME研究，该研究又分为IRMA2研究和IDNT研究两部分。IRMA2研究是PRIME研究的前期，从MAU进展为临床蛋白尿阶段，研究使用厄贝沙坦150~300mg，观察其延缓蛋白尿进展的作用。这项研究显示，厄贝沙坦可以明显延缓蛋白尿的进展，并且蛋白尿是随厄贝沙坦剂量的增加而下降。IDNT研究是大量蛋白尿进展到终末期肾病阶段，比较了厄贝沙坦（安博维）、氨氯地平和安慰剂。该研究也发现，厄贝沙坦这种ARB类药物在降低蛋白尿、延缓肾功能衰竭优于钙拮抗剂（CCB）。更重要的是我国的PRIMECHINA研究，这项研究在高血压或无高血压、有MAU的患者中，给予厄贝沙坦300mg，研究发现，无论受试者血压高还是正常，只要存在MAU，通过ARB厄贝沙坦的治疗都能使蛋白尿排泄明显减少，这项证据也被推荐为中国糖尿病患者使用ARB的证据支持。

　　ARB剂量是否影响靶器官保护疗效？足剂量ARB有怎样的获益？

　　孙宁玲教授：ARB这类降压药在一级高血压患者中常规单剂量应用，如厄贝沙坦150mg、氯沙坦50mg等。当单剂量治疗不能达标，并且患者合并靶器官受损包括MAU、左室肥厚、周围血管病等，此时我们会增加剂量。有些药物如利尿剂是疗效随剂量增加而增加，不良反应也随剂量增加而增加，CCB也是如此，这些药物更适合应用联合方案来实现达标和靶器官保护作用。但是，ARB却与之不同，它随着剂量的增加而疗效增加，但不良反应并不增加，从而有更好的减少蛋白尿改善左室肥厚的效果。所以，当患者高血压未达标并存在靶器官受损时，我们更愿意通过增加ARB的剂量（倍增或逐渐增加）来实现达标。目前很多临床研究都是通过倍增剂量而完成的，也观察到了增加剂量之后，心脑血管事件的下降是明确、有效。