老年高血压合并体位性低血压，如何应对？

　　当老年高血压患者合并体位性低血压时，我们应该如何应对呢？在第二十七届长城国际心脏病学会议上，四川大学华西医院陈晓平教授对这一问题进行了精彩的解答。

　　体位性低血压是指从卧位变为直立位（或头部倾斜60°以上）的3分钟内，收缩压较平卧时血压值下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg。随着年龄的增加，体位性低血压的发生率逐渐升高，而高血压及糖尿病患者更容易发生。据报道，老年高血压患者中超过1/3的人可能发生体位性低血压。有研究显示，体位性低血压是全因死亡和冠脉事件的独立预测因素，且与高血压的心血管风险及靶器官损害相关。

　　一、为什么老年人更容易发生体位性低血压？

　　陈晓平教授介绍，老年人更容易发生体位性低血压，其机制包括：（1）直立姿势改变引起压力反射，患者的压力感受器敏感性发生变化；（2）老年人更容易发生脱水——老年人对口渴反应能力下降；肾功能减退，液体受限时不能有效的保持钠盐和水分；肾素AngII及醛固酮水平下降，通过神经体液调节有效血容量能力下降；（3）老年人动脉硬化程度增加——年龄增加，老年人动脉硬化程度加重，心脏顺应性降低，舒张期充盈受损，使得每搏输出量尤其是静脉回心血量减少时明显降低，进而发生体位性低血压。

　　二、老年体位性低血压有哪些临床特征？

　　临床上，体位性低血压分为症状性及非症状性，又可分为神经源性和非神经源性。但即使是非症状性，仍会增加跌倒、晕厥的风险。体位性低血压的常见症状包括：头晕目眩、虚弱、晕厥、心绞痛及TIA发作。而老年患者中，视觉变化、混乱及认知功能障碍更为常见。因此，对于症状不典型者，立卧位血压监测变得至关重要。

　　三、老年高血压合并体位性低血压如何治疗？

　　高血压和体位性低血压并存会造成治疗矛盾。高血压会带来靶器官损害，而血压过低则导致器官灌注不足。对于体位性低血压，治疗目标应尽可能缓解症状，纠正病因，恢复自主神经功能，减少并发症。

　　1.药物治疗

　　（1）维持血压稳定性；

　　（2）降压药物减量；

　　（3）可优先选择能够有效调节血压及增加心脑灌注的ACEI或ARB；

　　（4）同时慎用易导致体位性低血压的降压药物，如α受体阻滞剂、肼苯哒嗪、利血平、β受体阻滞剂、吲达帕胺和利尿剂等。

　　（5）从小剂量开始使用，每1～2周开始增加剂量，同时严密监测直立位血压。

　　2.非药物治疗

　　（1）适当增加钠盐和水的摄入；

　　（2）床头抬高10°～20°，从卧位直立时动作要缓慢；

　　（3）穿具有压缩性的衣物，例如弹力袜或者腹带；

　　（4）站立时腿部交叉，避免剧烈咳嗽和长时间站立；

　　（5）进行游泳、赛艇及倾斜试验的锻炼等。

　　小结

　　体位性低血压是导致老年人住院的常见因素，尤其在老年高血压患者中发病率更高，可增加心血管事件、全因死亡等的发生风险；

　　体位性低血压可分为神经源性和非神经源性，评估应进行详细的体格检查及自主神经功能测试等，并注意卧位高血压诊治；

　　治疗上应兼顾高血压带来的靶器官损害及低血压引起的器官灌注减少，注重非药物治疗在体位性低血压中的地位，动脉硬化可能是未来老年高血压合并体位性低血压的一个潜在的治疗靶点。