从球麻痹的定性入手：抽丝剥茧，找出病因

　　本文介绍了一例以眼肌麻痹和面瘫起病的成年男性病例。患者的病情在短时间内迅速加重，对于临床医生而言，尽早做出明确的诊断至关重要。然而本例患者所患的疾病为两种疾病的重叠，这也为临床医生的诊治增加了难度。一起跟随作者的思路，一边思考，一边找寻病因吧。

　　45岁男性，在上呼吸道感染后几天出现复视、头晕和行走困难，并且在几个小时内迅速发展为双侧眼肌麻痹和面瘫。急查MRI，结果显示非特异性的T2高信号。

　　查体显示，患者意识清晰，对人物、地点和时间有概念，瞳孔无对光反应，双侧角膜反射不存在。患者有完全的眼肌麻痹、双侧面瘫和反射消失。四肢肌力5/5级。但此后，患者的临床症状快速进展，很快出现了呼吸衰竭，需要插管维持。

　　辅助检查显示，患者的感染指标、代谢指标（包括维生素B1）和甲状腺功能测试，结果均在正常范围内。患者脑脊液检查显示蛋白质轻度升高至47g/dL（正常15～40g/dL），细胞计数正常，脑脊液单纯疱疹病毒培养为阴性。此外，患者他还进行了肌电图和神经传导检查，结果在正常范围内。入院时查血清乙酰胆碱受体抗体，结果为阴性。

　　思考：

　　1.如何解释患者的临床症状和检查结果？

　　2.接下来应当如何进行合理的管理？

　　患者最主要的进行性症状有2个，其一是快速进展的眼部和球麻痹症状，其二是随后的广泛反射消失。对于前者，主要的鉴别诊断包括：

　　1.脑干病变，如代谢紊乱、梗死、感染性脑干脑炎、脱髓鞘病变、Bickerstaff脑干脑炎或肿瘤；

　　2.神经肌肉接头障碍，如重症肌无力，Lambert-Eaton肌无力综合征或肉毒杆菌毒素中毒；

　　3.周围神经病，包括颅神经损伤。

　　在本例患者中，由于存在广泛的反射消失，因此比起中枢神经系统疾病或神经肌肉接头疾病，更像是周围神经障碍。而患者在神经性症状进一步发展之前出现的呼吸道症状，暗示了疾病的自身免疫过程，如吉兰-巴雷综合征变体或Bickerstaff脑炎。

　　患者的生命体征、精神状态和常规实验室检查结果使得感染性脑干脑炎和Bickerstaff脑炎不太可能。对于存在眼肌瘫痪的患者，对可治疗的代谢性疾病，如维生素B1缺乏和甲状腺功能进行筛查是很重要的，本例患者筛查结果为阴性。另外患者乙酰胆碱受体抗体的检查结果为阴性，以及肌电图和神经传导检查的结果，可以排除神经肌肉接头疾病。

　　综合考虑后，尽管本例患者没有显著的共济失调，但是目前认为吉兰-巴雷综合征的变体，如MillerFisher综合征（MFS）是最可能的诊断。虽然患者在入院第1天进行的脑脊液检查究未显示出蛋白-细胞分离，然而，这种异常可能需要10至14天的发展。

　　此时的主要治疗是静脉注射免疫球蛋白（IVIg）或血浆置换。鉴于MFS的诊断，考虑患者的症状较重并且进展速度快，入院第2天给予血浆置换，并且完成了5个周期的治疗。血浆置换完成后，患者的反射消失和球麻痹等症状没有显著改善。在第9天，患者的脑脊液检查显示蛋白质升高至70g/dL，而细胞计数仍为正常。

　　思考：

　　?此时最有用的诊断工具是什么？

　　鉴于患者脑脊液蛋白的升高幅度不算明显，因此重复进行肌电图和神经传导检查可能是明确诊断的关键，特别是对于ICU收治的患者而言，进行神经系统查体并不容易。在入院第10天，患者再次接受了肌电图和神经传导检查，结果提示轴突损伤；与第1天的检查结果相比，虽然运动复合肌肉动作电位（CMAP）在正常范围内，但数值有所下降，同时，电生理检查没有脱髓鞘或神经肌肉接头疾病的证据。此时查患者的血清神经节苷脂抗GQ1b抗体，结果为强阳性。

　　由于疑诊为轴索型吉兰-巴雷综合征，入院第11天，患者接受了总剂量为2g/kg体重的IVIg治疗，为期5天。入院第23天，患者的呼吸系统症状稳定了下来，此时经治医生注意到患者存在颈部伸肌无力和四肢麻痹，上肢肌力显著减弱至2/5级，下肢肌力为4/5级。

　　思考：

　　1.这是MFS的典型表现吗？

　　2.接下来要进行什么检查以支持临床诊断？

　　除了球麻痹，患者还有颈部和上肢的无力症状，这一症状并不是MFS的典型表现。由此看来，患者可能是MFS和咽-颈-臂型无力（PCB）这两种变体的结合，而这在临床上非常罕见。多数的神经节苷脂抗体检查此时可能并无收益，而GT1a和GD1b抗体组仍然值得一试。本例患者的血清抗GT1a结果为阴性。入院2个月时，患者再次接受了肌电图和神经传导检查，结果显示CMAP值稳定，同时径向感觉神经动作电位振幅呈下降趋势，表明感觉纤维中轴突损伤呈周期性进展。

　　住院期间，给予患者角膜保护，并行气管造口术，此外由于延髓症状，同时进行胃造瘘术以满足营养需求。继续治疗后，至发病4个月，患者康复出院，此时患者的眼部运动正常，但仍然遗留有双侧面部无力和严重构音障碍。患者双侧三角肌、肱二头肌和肱三头肌的肌力为2/5级，手腕伸肌和手部肌肉肌力为4/5级，下肢肌力5/5级。患者仍然没有正常反射，同时也没有共济失调症状。

　　讨论

　　本例患者是PCB和MFS相重叠的罕见病例。近期有学者提出了PCB及其变体的诊断指南，PCB/MFS通常是一种急性单相疾病，除了眼肌麻痹和共济失调，同时还有相对对称的咽、颈部和手臂无力的症状，症状组合的程度可有不同。另外，此前有研究已经描述了抗GT1a抗体阳性的患者临床上表现为PCB/MFS，但本例患者抗GT1a抗体结果为阴性。

　　本例患者除了自始至终没有共济失调的表现，其他均符合诊断标准。然而在本病例中，由于患者肢体无力症状较重，因此共济失调的判断可能不明确。其他支持诊断的辅助检查还包括脑脊液蛋白细胞分离、连续的电生理检查结果和抗体测试，这些都有助于排除其他诊断。一系列的电生理检查表明，本例患者的PCB/MFS是轴突型的吉兰-巴雷综合征变异体，不过患者在2个月的治疗间均未表现出症状的改善，可以看出本例患者疾病的侵略性是很强的。

　　本例患者及时接受了积极的血浆置换和IVIg治疗，但仅在眼肌症状上有轻度改善。虽然在4个月后，患者的症状部分得到改善，不过患者的改善是由于干预治疗起到了作用，还是疾病的自然进程使然，目前仍不清楚。本病例提示，目前我们对于此类疾病的免疫病理过程还需要更深入的了解，而这将有助于我们在类似病例中做出恰当的治疗选择。因此，PCB/MFS患者的早期识别和治疗的研究是很有必要的。