溃疡性结肠炎的管理要点

　　溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）是病因不十分清楚的一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要侵犯直肠、结肠，是炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）的一种。病程漫长，常反复发作。该病见于任何年龄，但20～30岁最多见。医脉通根据最新文献对UC流行病学，诊断标准，治疗建议以及妊娠期管理进行整理，详情如下：

　　一、UC流行病学

　　早在18世纪，西方国家即开始认识UC，1859年英国SamuelWilks医师首次将其命名为UC。而中国认识UC较西方国家晚100余年，我国学者文士域等在1956年报道了23例UC病例特点之后，经历20余年，在第1次全国消化系病学术会议（1978年）中提出了对该病的诊断标准。截至2000年，国内文献报道UC已达2万例。

　　2002年Jiang和Cui分析了1981年至2000年国内文献报道的10218例UC患者，发现10年间病例数上升了3.08倍。2012年至2013年，我国分别在北方城市黑龙江省大庆市、南方城市广东省中山市、中部城市湖北省武汉市开展了以普通人群为基础的UC流行病调查，结果显示大庆市UC标准化后发病率为1.64/10万，中山市为2.05/10万，武汉市为1.45/10万。虽然这些资料的收集存在一定偏倚，但这是迄今为止中国较为准确的发病率调查。

　　关于危险因素调查，中国一项较大样本病例对照研究入组745例UC患者和745名对照者（无消化系统疾病并暴露在相似环境因素下的同事、邻居、朋友），结果显示IBD家族史、感染性肠病为UC危险因素，吸烟、饮茶、母乳喂养为UC保护因素。

　　二、诊断标准

　　对UC的诊断，病程必须达到4～6周以上，医生可以充分利用这段时间观察病情变化，排除感染性肠炎，大多数感染性肠病病程少于6周，可进行鉴别。UC在结肠镜下病变的特点是病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。加入了内镜下黏膜染色技术，放大内镜技术，有助于UC诊断。遇肠腔狭窄无法继续进镜时，可选择钡剂灌肠造影、CT或MRI检查等。不宜对重症UC患者强行肠镜检查，因为这些患者肠壁菲薄，容易穿孔。相比于肠镜，钡剂灌肠检查只能间接反映黏膜情况，但其在观察肠管走行和肠壁运动的顺应性等等方面有一定优势。除结肠镜检查外，B超、CT和MRI等检查亦有助于UC诊断及鉴别。B超可以随时评价疗效，方便经济；CT和MRI可观察病变、肠系膜血管、淋巴结等，有助于鉴别诊断。

　　病理检查是确诊UC的必须检查。UC是累及结直肠的病变，以直肠为起始向近端扩展的弥漫性、连续性病变。镜下主要是黏膜的弥漫、表浅炎症，典型表现为弥漫性隐窝结构紊乱、隐窝萎缩、上皮杯状细胞减少，易见隐窝脓肿，黏膜弥漫淋巴细胞浆细胞浸润，基底浆细胞增多，而肌层、浆膜无明显炎症。其中隐窝炎，隐窝脓肿和隐窝结构改变是较为特异的表现。特别注意的是，要关注否存在隐窝上皮异型增生（上皮内瘤变）或癌变，因为UC有癌变可能。

　　三、治疗建议

　　1、药物治疗

　　在UC药物治疗上，轻度活动期可选用5-氨基水杨酸制剂；中度活动期水杨酸类药物疗效不佳者，适当加量或改用糖皮质激素。对激素无效或依赖者，可使用硫嘌呤类药物。临床上，UC治疗时常会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性。对病变局限者，重视局部用药，可用栓剂、灌肠剂，口服与局部用药联合应用疗效更佳。

　　当激素和免疫抑制剂治疗无效、激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑英夫利西单抗（IFX）治疗。国外研究已肯定其疗效。对重度UC治疗提出治疗流程建议，注意一般治疗，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，排除合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染；其次首选激素治疗；对激素治疗无效的患者转换“拯救”治疗，或直接手术治疗。

　　2、手术治疗

　　癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行全结肠切除；平坦黏膜上的低度异型增生可行全结肠切除，或3～6个月后随访，如仍为同样改变亦应行全结肠切除；隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦黏膜上的异型增生，可予内镜下肿块摘除，之后密切随访，如无法行内镜下摘除则行全结肠切除。

　　3、术后并发症

　　UC的根治性手术方式为全结肠直肠切除回肠储袋肛管吻合术（lealPouch-AnalAnastomosis，IPAA），手术患者的近期术后并发症主要有吻合口瘘、盆腔感染、小肠梗阻和吻合口狭窄，其中吻合口瘘和盆腔感染最为常见；远期并发症主要有排便失禁、性功能障碍和（或）不孕、套封炎及储袋炎，其中储袋炎最为常见。

　　《IBD术后并发症危险因素及预防的专家意见（2014，广州）》中对UC术后并发症的危险因素和预防进行了总结，①术前使用糖皮质激素（泼尼松≥20mg/d或相当剂量的糖皮质激素）疗程大于6周同样是UC术后并发症的独立危险因素，因此，有可能停用激素者应换用其他替代疗法并将激素逐步减量至停用一段时间后手术，不能停用者可考虑3期IPAA手术。老年（年龄＞60岁）、严重共存病、艰难梭状芽孢杆菌感染及营养不良同样会增加术后并发症的风险。②手术方式的选择：急诊手术中特别是使用大量免疫抑制药物的严重病例，我国外科医师建议行3期IPAA；1期仅行次全结肠切除加末端回肠造口，2期和3期各有优缺点应视病情及手术者的经验而定；用吻合器做J形回肠储袋具有保持控粪功能优势，推荐为IPAA的首选储袋方式。

　　四、妊娠期管理

　　在疾病发作期间受孕会导致三分之二的女性疾病活性增强或者甚至疾病恶化。疾病恶化会增加孕产妇和胎儿并发症频率。药物治疗构成了患者焦虑的重要来源，但是大多数用于治疗的药物被认为是安全的。

　　对于打算怀孕的UC女性，孕前咨询要点包括：

　　在受孕前至少3-6个月应该停用甲氨蝶呤或沙利度胺治疗，因为这些药物是致畸的。

　　胃肠病学医生应该强调整个孕期坚持药物治疗的必要性，以保证维持疾病缓解。

　　受孕前控制营养状况的重要性应该引起重视。因为UC女性处于营养缺乏的高风险中，营养是很重要的，尤其是接受那些干预基本营养成分药物治疗的女性。

　　应该控制钙平衡，同时给予钙和维生素D补充剂，主要是针对过去需要类固醇和目前正在服用类固醇的患者。

　　每天2mg叶酸补充剂应该推荐给少渣饮食的患者，因为这些女性处于叶酸缺乏的高风险，特别是接受会干扰叶酸代谢的药物治疗（例如柳氮磺吡啶）的患者。

　　妊娠期继续药物治疗对维持疾病控制是必要的。孕前营养状况优化和戒烟也是要强调的。除了肛周疾病患者外，对于大多数患者的一般准则是在阴道分娩不存在产科禁忌症。临床医生应该消除妊娠期间继续应用免疫抑制药物的焦虑和恐惧，让每一位患者达到生育健康宝宝的最佳条件。