眼见为虚：当心脑卒中影像检查时的假性结果

　　随着CT、磁共振成像（MRI）和数字减影血管造影（DSA）等检查技术的日益普及，神经科医师对这类检查的依赖和盲信程度也日益加深。而事实上，即使是对简单的脑卒中，这些所谓“金标准”的诊断敏感性也并非百分之百。本文通过临床实践中几个真实的病例，提醒临床医生别落入此类检查所设置的陷阱。

　　CT显示为阴性的脑出血

　　63岁的吴老伯，因突发头晕、呕吐2小时入院。查体显示血压为160/90mmHg，双眼球有轻微水平震颤，余无明显阳性体征。脑CT检查未见异常。经治医生考虑为短暂脑缺血发作，予以活血化瘀及对症治疗，但症状无明显好转，且逐渐出现头痛、嗜睡等症，次日复查CT显示为小脑出血，量约8ml。

　　脑CT对急性颅内出血的检出相当敏感，在起病短期内即可出现高密度病灶，所以，被视为颅内出血诊断的首选检查。许多医生也想当然地认为，CT对这类卒中的诊断准确率可达到百分之百。只要脑CT发现或排除了出血，即可明确或排除该病的诊断。殊不知CT在脑出血的诊断方面也存在局限性。

　　例如，当病灶较小、检查时间过早（血肿尚未形成）或过晚（处于等密度期）、病灶位于后颅窝（因岩骨和枕骨伪影的影响）时，都可能出现较高的假阴性率。此外，某些颅内肿瘤、或糖尿病性偏侧舞蹈症等，也可能导致类似脑出血的CT表现，并造成误诊误治。

　　考虑到MRI检查的成本效益比，相关指南不建议将其用于早期脑出血的诊断。但MRI对于颅后窝出血和脑微出血病灶的诊断敏感性高于CT，是其优势。

　　近期研究发现，MRI和CT诊断急性脑出血的总体准确率均为96％，提示这2项检查都存在约4%的假阴性或假阳性率。这些研究结果和上述病例表明，CT或MRI结果并不能完全确定或排除出血性卒中，对于那些经治疗后症状无好转或加重的患者，应注意适时复查。

　　CT显示为阴性的脑干梗死

　　60岁的许阿姨，除了伴有左侧肢体麻木以外，其余症状和表现几乎与上述的吴老伯完全一样，只是患者先后2次行头部CT检查均未见异常，后患者逐渐出现言语不清、饮水呛咳、肢体无力加重及右侧巴彬斯基征阳性等症，并经MRI检查证实为脑干梗死。

　　脑CT目前仍然是急性缺血性脑卒中的常规和首选检查手段。但其敏感度因梗死灶的大小、部位、临床检查时间、研究人群和多种其他因素的影响而有很大差异。相关研究显示，脑CT对于超急性期脑梗死、中、小面积梗死，以及幕下小脑半球、脑干、胼胝体、颅底、颅顶部位梗死的显示常欠佳，且诊断急性缺血性卒中总体敏感性介于12%~92%之间，提示其有较高的假阴性或假阳性率。

　　MRI成像具有多序列和多参数特点，其DWI序列在脑缺血数分钟后即可检测出异常高信号，T2WI一般在发病6h后出现高信号病灶。此外，MRI较少受到病灶部位及大小的限制，因此，其诊断缺血性卒中的价值要高于CT。

　　有研究显示，在卒中发生24h内，DWI序列诊断脑梗死的敏感度可达到80％～95％，而同期CT的敏感度只有16％。对于后循环梗死，DWI序列检查的敏感度也可达到80％～95％，但常规序列检查（T1WI/T2WI）的假阴性率则高达19％。可见CT和MRI检查对于缺血性卒中的诊断，同样存在误判的可能。病例2也再次表明，对于那些影像检查为阴性的缺血性卒中，同样要注意复查和影像追踪。

　　CT显示为阴性的蛛网膜下腔出血（SAH）

　　79岁的王阿姨，因头部胀痛、非旋转性头晕4天就诊。其症状时轻时重，活动后明显，无其他不适。脑CT未见异常。经治医生考虑为脑供血不足，给予活血化瘀、对症治疗3天，症状无明显好转，后经腰椎穿刺证实为SAH，并经DSA证实为脑动脉瘤破裂所致。

　　脑CT是诊断SAH的首选影像学手段。有研究显示，以脑脊液结果作为对照标准，SAH症状出现12h内，16排CT的诊断敏感度为91%~97%。但随着出血的逐部吸收，其诊断敏感度在发病24h、3天和7天后会分别降至81%~84％、80%和50％。

　　另据分析，SHA患者CT检查出现假阴性结果的原因主要与受检时间过早（＜3h）或过晚（＞3d）；出血量太少；红细胞压积＜30%；CT片示脑沟密度稍高，但读片医师缺乏警惕；以及CT设备分率低等相关。因此，对于那些存在上述假阴性因素及SAH表现或可能的患者，即使其CT检查结果为阴性，也不能掉以轻心。此外，本例患者也再次表明，即使在影像学技术高度发达的今天，腰椎穿刺这样简单的临床操作仍有不可替代的重要作用。

　　除了假阴性结果以外，《美国神经放射学杂志》（AmericanJournalofNeuroradiology）近期还报告了一例复苏后患者所出现的假性SAH，[4]提示CT上的SAH表现也存在一定的假阳性结果。

　　首次DSA显示为阴性的SHA

　　65岁的刘先生因突发头痛、呕吐2小时入院。查体示血压165/90mmHg，神志清醒，颈部强直，Kernig征和Brudzinski征阳性，余无明显异常。脑CT检查示SHA，CT动脉造影（CTA）检查为阴性，次日的DSA检查也未见明显异常。但发病2周后复查的全脑DSA显示为前交通动脉瘤。

　　尽管随着CTA、磁共振动脉造影（MRA）等各种非侵袭性检查技术的不断完善，DSA在诊断颅内动脉瘤方面的应用已逐渐减少，但后者目前仍是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。然而，有研究显示，即使是这种金标准，其假阴性率仍高达4%~27%。

　　例如，有针对136例自发性SAH的分析显示，受试者首次DSA检查的假阴性率为16.9%；2周后DSA复查的假阴性率也高达10.3%。在9例复查时由阴性转为阳性的患者中，动脉瘤占到了8例，仅1例为高颈段硬脑膜动静脉瘘1例。

　　分析认为，SHA在首次DSA时显示为阴性，主要与以下因素有关，如：动脉瘤内血栓形成，导致造影剂无法充盈；动脉瘤太小（＜3mm）；脑血管痉挛；颅内血肿及水肿压迫，导致动脉瘤显影困难；颅内或高位颈段的肿瘤、血液病或血管畸形；以及技术或设备原因等。

　　本例患者提示，采用DSA诊断颅内动脉瘤也会存在假像。对于那些首次DSA显示为阴性的SHA，临床医生应有针对性地进行复查或联用CT、MRI等其它辅助手段，来明确其病因。