破解Rome IV：“功能性消化不良”、“肠易激综合征”诊疗解析

　　罗马基金会在功能性胃肠病（FGIDs，在RomeIV中亦被称为“肠-脑互动异常”）研究和知识的传播中发挥了重要作用。在过去的25年，罗马基金会汇集来自世界各地的科学家和临床医生一起对胃肠道功能和功能障碍进行分类和精密的评价，旨在制定FGIDs的标准诊疗体系并指导新的药物发现和治疗方法。RomeIII问世之后的十年间，罗马标准对我国FGIDs的诊疗发挥了重要的规范及推动作用。在2016美国消化疾病周（DDW）上，罗马基金会主席、罗马Ⅳ标准总主编德罗斯曼（DouglasDDrossman）教授发布了RomeⅣ出版的消息，我们期待未来罗马Ⅳ给FGIDs的临床实践带来新的改变！

　　本文现就RomeIV中临床常见的功能性消化不良（functionaldyspepsia，FD）和肠易激综合征（irritablebowelsyndrome，IBS）诊疗相关问题进行解读，希望能给广大同行的临床工作带来一些帮助。

　　看点01

　　功能性消化不良——促动力药物被明确推荐

　　FD是FGIDs的一种，是指起源于胃十二指肠区域的一个或一组症状，并且缺乏能解释这些症状的任何器质性、系统性和代谢性疾病。作为临床常见的病症之一，FD以慢性、持续性、易反复发作为其特点，严重影响患者的生命质量，加重了社会、家庭经济和医疗负担。

　　分类及诊断

　　罗马IV仍然沿用罗马III对FD的分类，即依据症状与进餐的关系分为餐后不适综合征（PDS）和上腹痛综合征（EPS），诊断FD必须满足PDS和/或EPS的诊断标准。PDS的主要症状是：①餐后饱胀不适（影响日常活动）；②早饱不适感（不能完成平常餐量的进食）。EPS的主要症状是：①中上腹痛（影响日常活动）；②中上腹烧灼不适（影响日常活动）。相比于罗马III而言，罗马IV沿用了FD的四种核心症状，但在症状的描述方面，强调了对日常生活的影响。此外，在PDS诊断时，明确了症状发作的频率，将“每周发作数次”调整为“每周至少3日”。

　　发病机制

　　FD的发病机制复杂，至今未被完全阐明。有多种因素参与FD的形成，包括胃排空障碍、胃容受性受损、胃和十二指肠对扩张、酸及管腔内刺激高敏感，Hp感染、十二指肠轻度炎症黏膜通透性改变、环境暴露及心理因素等。

　　推荐药物治疗策略

　　对FD的药物，RomeIV对近期公布的相关临床研究进行了分析：抑酸治疗方面，一些研究结果表明质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RAs）可以有效改善FD总体症状，然而PPIs对缓解动力障碍样消化不良的症状是无效的。在根治Hp感染的治疗方面，研究表明慢性消化不良的患者可以从HP根除中受益，对于Hp感染的消化不良患者（针对消化不良的整体患者）进行Hp根除是最优成本效益的治疗方法，因为部分患者仅1周的治疗就能观察到长期疗效，而其他治疗方法都需要长期服药。然而，对不同类型的FD，Hp根除治疗的效果尚不明确。但我国尚缺乏高质量的研究。

　　在促动力治疗方面，RomeIV原文指出：促动力药物疗效显著优于安慰剂。除了多潘立酮和西沙比利等传统促动力药外，2006年新英格兰医学杂志上发表的前瞻性、多中心、随机对照双盲研究和2012年发表的荟萃分析发现：新型促动力药伊托必利通过多巴胺受体拮抗剂+乙酰胆碱酯酶抑制剂的双重机制，对FD的餐后饱胀和早饱症状有效，且不良反应发生率低。

　　看点02

　　肠易激综合征（IBS）——依然建议选择对症治疗

　　症状及诊断

　　IBS是基于症状进行诊断的，罗马III在诊断IBS时，要求腹部症状存在疼痛或不适，但根据最近的资料显示，不少国家的患者对腹部不适无法理解，为了避免这种文化相关异质性带来的误判，RomeIV中仅以“腹痛”作为腹部症状定义IBS。

　　发病机制

　　IBS的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为是多种因素共同作用的结果。其中肠道动力异常、内脏高敏感是IBS的核心发病机制，中枢神经系统对肠道刺激的感知异常和脑-肠轴调节异常、肠道微生态失衡、肠道感染、免疫因素和精神心理因素也可能参与了IBS的发生和发展。

　　推荐药物治疗策略

　　此次RomeIV对于IBS的诊断围绕着腹痛，故治疗除了腹泻与便秘症状外，重点是对腹痛的处理，药物治疗方面并无重要更新，医生依然选择对症治疗IBS。对于腹痛缓解的药物推荐了解除平滑肌痉挛药物、三环类抗抑郁药与SSRIs、薄荷油、鲁比前列酮、利那洛肽、阿洛司琼等。

　　IBS患者肠道平滑肌痉挛与患者疼痛等症状有关，因此选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂（匹维溴铵、奥替溴铵、西托溴铵、美贝维林、阿尔维林）可以直接作用于平滑肌相应离子通道，缓解平滑肌痉挛，还可以降低内脏高敏感。发表在ClinicalGastroenterologyandHepatology和ClinDrugInvestig的研究表明，匹维溴铵在缓解腹痛症状的同时，可以改善粪便性状并提高生活质量。