“壮士断腕”重整价值链 基层签约构建新格局

　　提升基层服务能力缓解群众“看病难”“强基层、建机制、保基本”是加快推进建立完善分级诊疗制度的核心方向。在第76届全国药品交易会上，由《基层医院·医师在线》杂志和国药励展联合主办的“2016年分级诊疗昆明论坛”备受瞩目。本次论坛以“大提升：基层卫生能力建设焦点谈”为主题，深度剖析当前基层医疗卫生事业现状，结合云南省探索分级诊疗工作推进情况，从“三医联动”制度设计、基层医疗服务能力提升、全科医生职业发展等多个维度探讨和分享经验。

　　医保支付基层破局

　　目前，云南分级诊疗制度建设和试点工作正在有序推进，2月5日省政府印发了《云南省人民政府办公厅关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》，明确了2017年将在全省全面推开分级诊疗工作，到2020年基本形成以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的分级诊疗模式。

　　云南省卫生计生委副巡视员念娥美在论坛发言中介绍，按照分级诊疗慢性病先行的原则，云南确定了以高血压、糖尿病为切入点开展分级诊疗试点工作；医疗机构间转诊协作联系基本建立，基层首诊、双向转诊工作已经开展；今年上半年，昆明市级医院接收首诊医院转诊病人1403人，向下转诊病人1149人，县级医院向上转诊病人2614人，向基层医疗机构转诊病人197人。

　　“云南近期将出台《中共云南省委云南省人民政府关于进一步加快医疗卫生事业改革发展的决定》和《健康云南2030规划纲要》。下一步，卫生计生部门将发挥牵头作用，协调发改、财政、人社、编办、医保、物价、民政、食药监等多部门，研究制定适合云南省实际的政策措施，努力盘活基层医疗机构人员编制，实施提升基层临床能力‘一揽子工程’，推进医疗服务价格、医保政策、药品政策调整。”

　　签约服务改变终端

　　除云南外，多个省市均陆续发布基层医疗改革细则。近日，北京市人力资源保障局出台医保新政策，统一社区和大医院医保药品目录，社区医疗机构就医门诊报销比例90%，高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四种慢性病能开两个月的长处方，上门医疗服务纳入医保，家庭病床医疗费纳入医保报销且起付线减半，在全市定点医疗机构之间转诊转院，发生的有关医疗费用医保均按规定予以报销。

　　分级诊疗制度建设目标就是重点做好高血压、糖尿病等慢性疾病的分级医疗试点，所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省份，均在鼓励有条件的地方试点探索分级诊疗。在此之前，河南、河北、黑龙江等省份，以及龙口市、包头市、长春市等地市，均出台相应的政策，调整公立医院结构，扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群检出和管理。

　　以广东省人民医院为例，2015年该院主动将门诊量降低5%，今年准备再砍5%，并于去年主动关停了一家以接诊常见病为主的分院门诊部，今年还将再关停一家。然而，关停不等于舍弃，而是进行优化组合前的“壮士断腕”：去年分院门诊部改造成肺癌、乳腺癌专科病区，就诊量惊人。

　　社区卫生服务机构及全科医生团队应提供基本医疗与基本公共卫生相结合的综合性服务，预防是导向，医疗是基础，二者缺一不可。广州医学院公共卫生与全科医学学院院长王家骥认为，全科医生的预防保健应建立在基本医疗基础之上，并通过诊疗行为，了解辖区内常见病、多发病的流行情况。“全科医生的预防理念应是个体化的临床预防服务，根据居民健康状况及常见不良行为、生活方式、患病危险因素等开展有针对性的健康教育和健康需求服务，预防工作应向个体和家庭健康管理转化，健康教育应向健康促进及健康素养提高转化。”

　　精彩观点>>>

　　姜润生

　　云南沃森生物技术股份有限公司总裁、

　　昆明医科大学前任校长

　　分级诊疗、大健康以及健康战略的实施应该是相辅相成的。现在需要重点解决医疗资源整体不均、过于集中的问题，同时要解决民众“看病难、看病贵”和就近就医的问题。应该说，分级诊疗将会很好地调整中国大健康产业的发展方向。

　　和立

　　云南省医学会全科医学分会主任委员

　　各级地方财政投入须加大支持县级公立医院建设或改扩建，建立医疗联合体或医疗集团，大医院取消门诊输液，大医院逐步取消门诊，构建分级诊疗体系，推进家庭医师签约服务，推进医师多点执业，允许公立医院副高级以上医师开设私人门诊，充分利用医保杠杆分流病人。

　　李华

　　昆明医科大学第一附属医院

　　全科医学科主任医师

　　我国慢性病发病人数快速上升，构成了重大的公共卫生问题，慢性病病程长、流行广、费用高、致残致死率高。及时发现高风险人群是慢病管理第一步，并针对性开展健康教育、免费提供常见慢性病健康咨询指导，提供预防、保健、医疗、康复等综合服务，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题。

　　顾湲

　　首都医科大学教授

　　我国全科医学奠基人

　　家庭医生签约服务的本质应当是政府支持或倡导下的一种市场行为，其实施要点在于自愿签约、注重履约、明确双方责任，核心是一种基于信任的“契约”关系，应在广泛宣传、充分告知及尊重患者个人意愿前提下签订协议书，建立真正连续、固定的服务联系，提供个体化服务。