糟心！子宫内膜又“离家出走”了

　　子宫内膜异位症（简称，内异症）是指子宫内膜出现在宫腔外而形成的一种女性常见妇科慢性疾病。手术或药物可以改善疼痛，促进生育。而手术的彻底性是降低术后复发的重要因素，因此在不损伤正常器官的前提下尽可能清除病灶。内异症术后2年复发率高达21.5%，术后5年为40%～50%，严重危害女性的健康。

　　12月24日，学术盛会——红房子妇科微创新技术沙龙上来自复旦大学附属妇产科医院的华克勤教授作了题为《子宫内膜异位症复发和术后管理》的专题报告。华教授重点介绍了内异症的预防策略。

　　内异症复发的高危因素

　　年轻；

　　既往有内异症药物或手术治疗史；

　　单侧或双侧卵巢内膜样囊肿；

　　R-AFS分期重；

　　深部浸润型子宫内膜异位症；

　　保守性手术；

　　术后未用药物巩固治疗；

　　术后应用促排卵治疗；

　　合并子宫腺肌病。

　　内异症治疗必须考虑复发的各种高危因素，所以对内异症的初次治疗就显得尤为重要。术后采用药物治疗，GnRH-a6个月效果>3个月。配合“反向治疗（可以让患者有更好的生活质量，更好缓解低雌激素综合征和骨密度丢失）”可延长至3~5年甚至更长时间。值得注意的是，GnRH-a可引起骨质丢失，所以年龄<16岁的内异症患者，选用连续或周期性口服避孕药。有生育要求的患者，应尽早妊娠。

　　预防内异症病灶复发：术后药物至关重要！

　　初次治疗尤为重要。

　　手术：彻底剥净卵巢内膜样囊肿，切除DIE病灶。

　　减少术后疼痛及复发，主要手段是术后用药。

　　常用药物有口服避孕药、孕激素、GnRH-a类药物和左炔诺孕酮宫内节育系统。

　　怀疑存在残留病灶，建议术后选择GnRH-a治疗3~6个月：

　　年龄较大且无生育要求，选择左炔诺孕酮宫内节育系统。将来希望生育，暂时选择口服避孕药治疗。

　　研究显示口服避孕药至少1年以上，甚至口服药物到有生育意愿连续服用避孕药可降低内异症术后复发率，停药后药物保护作用消失。

　　DIE随访至术后2年，复发率10%，GnRH-a是目前治疗成人内异症最有效的药物，术后使用GnRH-a3~6个月可有效降低复发率。

　　预防痛经复发：药物or手术？

　　首选药物治疗，如果无效考虑手术治疗。

　　多选用的药物有NSAIDS和性激素类药物。

　　一线用药方案：避孕药，观察3个月。如果有效，可以继续使用。

　　二线用药方案：GnRH-a、孕激素、中医中药、左炔诺孕酮宫内节育系统。

　　DIE：复发的重要原因之一

　　深部浸润型内异症（DIE）是导致内异症持续疼痛和复发的重要原因之一。

　　切除DIE病灶可显著改善疼痛症状。

　　DIE的腹腔镜手术：

　　手术步骤：游离病灶周围脏器、直肠，暴露输尿管，切开后穹隆，切除病灶。

　　常规检查：病灶是否切净，脏器有无损伤（直肠指诊、充气、灌水、输尿管检查）。

　　输尿管内异症临床表现不特异

　　输尿管DIE较为少见，指内异症导致输尿管扩张及肾积水。特点：发病隐匿，临床表现不特异；症状与病变程度不平行，早期诊断很困难。

　　肠道管内异症治疗存争议

　　多数学者认为：内异症罕见穿透直结肠黏膜，多数情况下不一定需做肠切除术。如果病变侵犯肠黏膜引起出血、疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术。症状不明显则仅行病灶部位切除，尽量不损伤肠管。

　　但是有些学者认为：病变侵犯肠黏膜引起出血、疼痛或梗阻症状则行肠管切除术。

　　预防病灶复发的治疗

　　术后妊娠是普遍认可的复发保护性因素

　　有生育：术后半年积极指导术后妊娠。

　　对年龄>35岁、R-AFS分期严重、生育指数<5分者：采取辅助生殖技术治疗。

　　对年龄<35岁、R-AFS分期较轻、生育指数>5分者：指导自然受孕。

　　目前新的有前景药物

　　芳香化酶抑制剂；

　　促性腺激素释放激素拮抗剂；

　　选择性PR调节剂等。

　　重视内异症复发和预防

　　内异症是一种慢性病，要重视内异症伴随顽疾，术后容易复发，患者需长期管理，更要重视内异症复发的预防。

　　内异症复发的治疗原则：

　　基本遵循初始的原则，但应个体化。

　　复发痛经的治疗

　　首选药物治疗：常用的药物有非甾体类抗炎药（NSAIDS）和性激素类药物。

　　如果药物治疗无效，应考虑手术。

　　如果年龄较大，无生育要求且症状重者，可考虑行子宫切除术或子宫及双侧附件切除术。

　　复发巧克力囊肿的治疗

　　如果囊肿小，无症状，可暂时观察。

　　如果囊肿直径>5cm，应选择超声引导下穿刺硬化治疗或腹腔镜手术。

　　对年轻有生育要求的复发患者，再次手术会进一步增加对卵巢的损伤，约20%患者需第三次手术。

　　对无生育要求，盆腔粘连广泛，年龄在45岁以上者，疼痛症状严重者，可行根治术。

　　子宫内膜异位囊肿的治疗

　　年轻需要保留生育功能者，可进行手术或超声引导下穿刺术，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗。

　　年龄较大或者影像学检查提示囊内有实性部分或有明显血流不除外恶性者，以手术为宜。

　　合并不孕的治疗

　　如合并子宫内膜异位囊肿，首选超声引导下穿刺术，予GnRH-a6个月后进行IVF-ET。

　　反复手术可能进一步降低卵巢储备功能，有卵巢功能早衰的风险。