曹泽毅教授：什么才是真正的妇科微创手术？

　　在微创科学迅速发展的今天，腔镜外科技术给当今妇产学的发展带来了巨大变革，腹腔镜与机器人手术有机的结合给传统妇科手术带来了极大地震撼，妇科微创手术在技术和理论方面均取得了全面、迅速的发展。

　　为此，华山论坛2016暨第三届西京妇科微创研讨会于今日在西安隆重召开。本次大会重点围绕腹腔镜、机器人妇科手术技巧、手术流程的建立、手术中潜在风险的预防及术中并发症的处理与技巧等进行交流、讨论，更有多位业界大腕能手在会场进行腹腔镜、机器人及3D腹腔镜等手术演示。另外，本次大会同期举办西京妇产首届GESEA培训班，筛选出的优秀学员会受到专业导师的培训及技能考核，并有机会参加国际GESEA比赛。

　　曹教授从微创手术定义及妇科常见的几种微创手术讲起，精要概括了腹腔镜、宫腔镜及阴道内镜的发展史、国内外应用的现状、最新进展、展望以及在未来应用中存在的一些问题。

　　真正的微创手术：阴道手术

　　微小切口、切口隐蔽或不可见、术后伤口无痛、切口癒合快、不留或很少瘢痕是微创手术的主要特征。妇科几种常见的微创手术主要有：腹部小切口手术(<2cm)、经阴道手术、宫腔镜手术、腹腔镜手术、输卵管镜手术、胎儿镜手术、经阴道联合腹腔镜手术。曹教授认为经阴道手术是妇科真正的微创手术。

　　妇科内镜手术：腹腔镜、宫腔镜、阴道手术

　　内腔镜手术主要应用于：盆、腹腔病变检视，活检诊断；急症妇科——破裂，扭转，炎症；良性肿瘤——剔除、剥离术；异位症病灶清除术；子宫切除术——LAVH，LH，TLH；盆腔、腹主动脉旁淋巴清扫术；宫颈癌广泛切除术，内膜癌次广泛切除术；尿道矫正及盆底重建术、盆腔组织重建术。

　　1、腹腔镜下的手术

　　子宫切除6大术式

　　①腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)；

　　②腹腔镜子宫切除术(LH)；

　　③腹腔镜全子宫切除术(TLH）；

　　④腹腔镜筋膜内颈上子宫切除术(CISH）；

　　⑤腹腔镜颈上子宫切除术(LSH）；

　　⑥腹腔镜无创筋膜内子宫切除术(TAIL)。

　　子宫肌瘤切除7大术式

　　①腹腔镜子宫肌瘤切除术(TLM)；

　　②腹腔镜辅助开腹子宫肌瘤切除术(LAM)；

　　③腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤切除术(LAVM)；

　　④腹腔镜辅助超小切口子宫肌瘤切除术(LUM)；

　　⑤腹腔镜辅助超小切口动脉栓塞子宫肌瘤切除术(LUEM)；

　　⑥腹腔镜子宫动脉结扎术；

　　⑦腹腔镜双极电凝子宫动脉术(LBCUV)。

　　曹教授强调腹腔镜下子宫肌瘤切除术手术成功的关键是切除的肌瘤取出的方式。

　　腹腔镜治疗6大妇科恶性肿瘤：其治疗价值有待评估

　　①腹腔镜辅助开腹根治性子宫切除术(LARH)；

　　②腹腔镜根治性子宫切除术(LRH)；

　　③腹腔镜辅助开腹根治性子宫颈切除术(LART)；

　　④腹腔镜根治性子宫颈切除术(LRT)）；

　　⑤腹腔镜盆腔淋巴结摘除术(LPL)；

　　⑥腹腔镜腹主动脉旁淋巴结摘除术。

　　腹腔镜手术存在的问题

　　如何将手术切除物（子宫或其他良、恶性肿瘤）自腹腔内取出。

　　肿瘤粉碎机，将丧失病理标本的完整性。

　　可能造成医源性肿瘤扩散。

　　增加手术时间，麻醉风险及手术风险，费用也随之上升。

　　妇科腹腔镜手术面临的挑战

　　阴道手术的重新兴起；

　　非脱垂子宫的经阴道切除手术；

　　明确腹腔镜优势手术对象（适应证）；

　　减少合并症，缩短手术时间。

　　2、宫腔镜手术：

　　宫腔镜的临床应用

　　宫腔病变诊断；

　　直视下活检；

　　中膈切除术；

　　异物取出；

　　子宫黏膜下肌瘤、息肉切除；

　　子宫内膜切除术。

　　宫腔镜的诊断价值

　　诊断AUB的金标准。

　　异常声像学图像的确诊。

　　不孕症的初始常规检查。

　　与传统手术比较，宫腔镜手术不但微创而且可改善生殖预后。

　　3、宫、腹腔镜的注意事项及合并症

　　应用宫、腹腔镜的注意事项

　　适应证：不能完全代替传统手术。

　　无立体感，无触觉。

　　配件问题。

　　气腹：腹腔内癌细胞生长？子宫腔细胞反流问题？

　　临床医生操作内腔镜前，应先经过规范化培训。

　　宫、腹腔镜的合并症

　　初学者常见合并症：常为穿刺、充气、止血等。

　　高年资医师合并症：多为脏器损伤、出血等。

　　合并症术中及时发现、正确处理，无不良后果，如忽略或处理不当，则导致严重后果。

　　对临床医生实施妇科腔镜技术操作的规范化培训十分重要，可避免、减少合并症发生。

　　4、经阴道手术的应用

　　适应证：子宫切除、子宫肌瘤剔除、张力性尿失禁、与腹腔镜联合手术。

　　优点：腹壁是完整的，不用气腹，优于腹腔镜手术；更短的手术时间、更少的并发症、更快地恢复工作、更少的费用。

　　能熟练地用经阴道手术完成常见的妇科手术者，才能是真正的妇科医生！

　　5、阴式与腹腔镜全子宫切除术临床比较

　　术式选择时，需要考虑：

　　子宫体积。

　　有无合并疾病（子宫内膜异位症，附件疾病，慢性盆腔痛等）。

　　手术操作是否便利（骨盆结构——骨产道，盆底支持组织、阴道弹性——软产道）。

　　阴式手术（需要同时行盆底修复、骨盆条件良好、剖宫产并非禁忌证）。

　　腹腔镜手术（子宫内膜异位症、盆腔手术史、附件疾病或炎症）。

　　曹教授再次强调了阴道手术是各种手术中创伤最小，最安全、最经济和对病人最友好的一种方式，且在妇科领域有广泛的应用性，并表示借此会议向妇产科同道强调和宣扬妇科经阴道手术的地位和重要性。

　　对于阴道手术医生的培养，曹教授建议：在大学妇产科教科书及妇产科住院医生培训中，增加有关经阴道手术的内容及实践；增加盆底、阴道组织学、解剖学的了解；进行经阴道手术的操作技巧的培训。

　　报告最后，曹教授提出了其在今后20年内的“四个希望”：

　　1.希望培养一批能经阴道做常规妇科手术的医生。

　　2.希望培养一批能经阴道做子宫脱垂手术的医生。

　　3.希望培养一批能经阴道做复杂妇科手术（大肌瘤，内膜异位）的医生。

　　4.希望培养一批能经阴道做子宫恶性肿瘤（子宫内膜癌、子宫颈癌）广泛手术的医生。