看清医改最要紧的两个路标

　　近日，福建新设的省医疗保障管理委员会，正式开设了负责日常工作的医疗保障办公室（简称“医保办”），将福建省卫生计生委、发改委、财政厅、人社厅、民政厅、商务厅、物价局等部门与医疗相关的职权，全部“划入”。

　　有媒体宣布，医改“九龙治水”的局面，将彻底结束；另有媒体用“靴子落地”来形容福建医改。显然，其他地方的新一轮医改“靴子”，还要像“子弹”一样，再飞一会儿。

　　即便靴子落地了，但脚下究竟是雪山还是草地，依然尤未可知。医改的长征恐怕才刚上路。无论如何，未来之路并不笔直，既会有弯道，也会有回转。这其中，最为要紧的是两个路标：一个标识“去行政化的去行政化”，另一个标识“再行政化的去行政化”。

　　路名只有四个字

　　去行政化

　　有关新一轮医改的纷争已有多年。归根结底，新一轮医改康庄大道的路名，只有4个字：去行政化。这4个字不仅指示着医改的方向，而且也道出了中国公共部门（即事业单位）改革的大方向。但现实在执行层面却是阻力重重。

　　去行政化的要旨，在于改变行政机制在社会经济生活的各个方面都发挥决定性作用的旧格局。旧的格局，一言以蔽之，行政型市场化；尤其是公立医院，表面上市场化，甚至还有不少人视之为“过度市场化”，但实则其运营的方面，从管理层的任命、战略决策的制定、能力建设投资、技术人员招聘到药品耗材采购等，都受到行政力量的管控。这种管控，并未让市场机制有效发挥作用，反而使市场运行遭到极大的扭曲。

　　新的格局，正如党的十八届三中全会决议所言，要让市场机制在资源配置上发挥决定性作用。政府的作用，在于弥补市场不足，矫正市场失灵。对市场行为进行规制，才是政府应该发挥积极作用的领域。以规制取代干预，这绝不仅是改革的技术性要求，而是改革的战略性指针，是一个涉及我国改革能否进一步前行的大问题。

　　就医疗领域而言，去行政化体现为5个方面：

　　1.完善全民医保，通过医疗保险购买医药服务，其核心是通过医保支付制度改革，形成新的团购型市场机制。

　　2.解除各种形式的价格管制，让医保机构与医疗机构平等谈判，通过医保付费改革，以契约化的方式控制医药费用的快速增长。

　　3.破除各种影响市场进入的行政壁垒，让医疗资源的流动可以随着病人走，让民间资本能够顺利进入医疗领域，同时明确医疗服务质量的政府规制，建立各类医疗机构公平竞争的游戏规则。

　　4.推动公立医院法人化，完善法人治理结构，其核心是理事会制度建设，其要害是政府切实赋予理事会行使医院战略管理的职能，落实医院在人、财、物各方面的管理自主权。

　　5.推进人事制度改革，在公立医院中全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。

　　可是，知易行难。去行政化终究需要行政力量来推动，这就是去行政化的奇特。去行政化奇特有两种可能的后果：一是去行政化的去行政化，即行政力量通过有序放权和制度建设，让医保机构和医疗机构成为真正的市场主体，达成上述去行政化的目标；二是再行政化的去行政化，即以去行政化为名，行再行政化之实，让集中化的行政力量重新主宰医疗领域的方方面面。

　　再行政化V.S.去行政化

　　在中国的社会经济生活进入新常态之后，医疗供给侧的行政化却依然是常态。这并不奇怪，因为作为医疗供给侧的主干，公立医院依然处在事业单位的组织和制度架构之中，而众所周知，事业单位是计划经济体制时期所形成的单位体制的重要组成部分。

　　单位体制的核心特征在于资源配置权力的行政化。用匈牙利著名经济学家科尔奈的话来说，官僚协调机制在这一体制中占据绝对主导地位。所谓“官僚协调机制”，用中国话来说，就是“行政协调机制”。

　　理论上，行政化的单位体系有两种可能的行政协调机制。一种是权力集中型的行政化，即协调权力集中在主管各社会经济领域的政府部门。例如，在医疗卫生领域，卫生行政部门的党组和行政主管应该对资源配置拥有比较完整的决策权；当然，所有部门的决策必须受制于中央或地方政府的计划安排。这种集中型行政化的计划经济体系以及与之相配的公共服务机构组织体系，是所谓“经典的社会主义”制度和组织模式，主要存在于前苏联和前东欧社会主义国家。

　　另一种则是权力分散型的行政化，即每一个名义上的政府主管部门并不拥有完整的资源配置权力，其中人力资源配置的权力由该部门与人事部门（以及党的组织部门）分享，资金配置（例如投资）的权力由该部门与计划与财政部门分享，物资（包括房屋建设、设备购置、耗材购置等）配置的权力则由该部门与计划与财政部门分享，价格制定权则主要掌握在物价行政管理部门手中。这种非经典性社会主义体制，是中国特色，也有一个具有中国特色的称谓：“九龙治水”。

　　在分散型的行政化体系中，所有单位的运行自然要受到诸多政府部门的影响。因此，整个单位体制呈现为某种网状型行政组织：一方面，所有单位依照功能纵向组织起来，形成等级体系；另一方面，在每一个行政等级上都存在跨单位的行政机构，分别控制所有单位运行的某一方面，例如计划（战略决策）、财务、人事、物资调配、价格制定等。

　　虽说都是行政化，但集中型行政化与分散型行政化的运行特征并不一样。前者常常表现为僵化，而后者常常表现为纷乱。无论何种表现，在社会经济生活中富有活力的市场机制和社群机制，都遭到了行政机制的挤压，有时甚至因此而湮灭。

　　很显然，福建医改的实质是将分散型行政化改为集中型行政化；简言之，再行政化。这一举措，本质上是行政化体制内部的权力调整，即行政权力在不同政府行政机构之间进行再分配。实际上，再行政化的呼声在医疗体制内部一直暗潮汹涌，主要目标是将涉及医疗的所有行政权力都收入卫生行政部门的囊中，对医疗服务的全链条，实施全方位、全天候、全环节的自上而下管理。然后，再伺机推动大部制，建立名唤国家健康委员会之类的新机构。

　　福建医改不是暗潮，而是明举，且与暗潮的取向有所不同，再行政化落脚于一个挂靠在财政部门的新设独立机构。不管依归于哪一个政府部门，抑或新设政府机构，再行政化之后行政力量的施为才是重点。医改的观察者需要明确其观察焦点，方能把握政策环境变化的大势。

　　权力高度集中的医改行政力量，完全有可能走上两条不同的道路：一是在各个领域强化行政力量对医疗需求侧和医疗供给侧的管控，让医保机构的法人化遥遥无期，让医疗机构的法人化名存实亡；二是在前述各个领域推动去行政化的制度建设，让医保机构和医疗机构成为平等的市场主体，形成医保机构与医疗机构之间平等谈判的市场机制，最终形成笔者多年强调的“公共契约模式”。当然，也有可能在两条道路之间辟出一些曲曲折折的道路，即高度集中化的行政力量在前述某一个方面推动去行政化，而在另外一些方面强化再行政化。

　　因此，福建医改最终走哪一条道路，还有待观察。福建医改也好，中国医改也罢，是否能如党的十八届三中全会精神所示，走上去行政化的康庄大道，应该是有所期待的。更为重要的是，这一愿景的实现，还要仰赖社会各界的有效监督和推动。