祝之明：BMI与胰岛功能决定糖尿病代谢手术疗效的证据与困惑

2016-11-26 来源：中国医学论坛报今日糖尿病标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：代谢手术由于其减重效果明显，继而改善肥胖相关的炎症反应、胰岛素抵抗、肠道激素紊乱，从而控制血糖。然而，不恰当的体重下降同样可能带来营养供给失衡、能量代谢及免疫紊乱，严重者甚至死亡，故将BMI作为术前首要指征，一方面可以预测手术的效果，另一方面也可防止术后严重的不良事件发生。

　　2016年5月24日，全球首部由多个国际糖尿病组织参与制定的关于代谢手术治疗2型糖尿病（T2DM）的指南在线发表于美国糖尿病学会（ADA）官方杂志《糖尿病护理》（DiabetesCare）杂志。该指南基于严格的循征医学证据，充分肯定了代谢手术对糖尿病治疗的价值，同时指出：手术治疗应成为体质指数（BMI）≥35kg/m2的糖尿病患者的治疗选择，尤其是存在其他严重心血管代谢危险因素的患者。该指南延续了既往多个国际指南或共识的观点，指出了BMI仍然作为首要的手术指征，并强调评估心血管代谢危险因素的重要性。与国际糖尿病联盟（IDF）2011年指南以及《中国肥胖和T2DM外科治疗指南》不同的是，术前胰岛功能并未列入手术指征范围。

　　代谢手术由于其减重效果明显，继而改善肥胖相关的炎症反应、胰岛素抵抗、肠道激素紊乱，从而控制血糖。然而，不恰当的体重下降同样可能带来营养供给失衡、能量代谢及免疫紊乱，严重者甚至死亡，故将BMI作为术前首要指征，一方面可以预测手术的效果，另一方面也可防止术后严重的不良事件发生。然而，临床实践发现，术后血糖的改善与体重的变化并不相关，血糖的下降早于体重的下降，长期观察也发现，尽管BMI下降带来了胰岛素抵抗的改善及胰岛素敏感性增加，但BMI的变化与血糖的改善并不相关。而术前胰岛功能虽然可作为糖尿病改善的预测指标，但研究表明，在术后胰岛功能并未改善的情况下，高血糖同样缓解，提示胰岛功能并不是糖尿病缓解的独立预测因子。而对肥胖1型糖尿病患者以及非肥胖1型糖尿病动物模型的研究也发现，在C肽测不出的情况下，代谢手术同样可改善糖尿病、控制血糖及多种代谢紊乱，提示体内存在非胰岛素依赖机制，可在术后发挥持续而有效的降糖作用。

　　非胰岛素依赖的降糖机制近年来不断被提及，动物实验证实中枢瘦素调控机制、成纤维细胞生长因子21（FGF21）、肠促胰素、饥饿素、胃泌素以及二肽基肽酶-4（DPP-4）均可发挥胰外降糖作用，十二指肠营养感受器也可能参与了肠-脑-肝脏的血糖调节。但以上研究均停留在基础阶段，其具体机制尚需大量研究证实。

　　我国是糖尿病发病大国，国人在肥胖程度不重时易合并多重心血管代谢紊乱，其胰岛功能也与欧美人群有显著差异，故代谢手术的指征应依据国人的临床研究数据综合制定，单纯参照BMI或片面强调胰岛功能均有局限性，如何结合代谢紊乱及心血管风险综合决定糖尿病的代谢手术指征值得进一步研究。