24条地方医改试点经验推广落地

　　24条地方医改试点经验推广落地

　　建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制；破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制；建立符合行业特点的人事薪酬制度……中央办公厅、国务院办公厅近日转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，意见总结来自福建省三明市，以及江苏、安徽、福建和青海等省份综合医改试点共8个方面24条经验。

　　新医改带来了哪些“健康红利”？

　　新一轮医改带来了一系列“健康红利”：基本医疗保险参保率稳固在95%以上，覆盖人口超过13亿人；2016年城乡居民医保财政补助标准达到人均420元；基本公共卫生服务均等化程度大幅提升，实施12大类45项国家基本公共卫生服务项目；全国已有超过一半的县开展基层首诊试点，县域内就诊率达80%以上；个人卫生支出占卫生总费用比重持续下降，由2008年的40.4%下降到30%以下；基本医疗卫生服务可及性明显提升，80%的居民15分钟能够到达医疗机构；全国1977个县（市）全面推开县级公立医院综合改革，公立医院综合改革试点城市扩大到200个；人均预期寿命达到76.34岁，比2010年提高1.51岁。

　　意见指出，从8个方面运用典型经验，推动医改向纵深发展：建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制，为深化医改提供组织保障；破除以药补医，建立健全公立医院运行新机制；发挥医保基础性作用，加强对医疗服务的外部制约；推进政事分开、管办分开，建立现代医院管理制度；建立符合行业特点的人事薪酬制度，调动医务人员积极性；以家庭医生签约服务和医疗联合体为重要抓手，加快分级诊疗制度建设；充分利用互联网技术，改善群众就医体验；发展和规范社会办医，满足多元化医疗服务需求。

　　意见明确，加大推广力度，增强深化医改的主动性和创造性。高度重视推广工作，因地制宜探索创新，加强对推广工作的督查指导，切实做好宣传工作。今后还要加大督促检查力度，进一步总结各地创造的成熟经验，及时上升为政策。

　　八年新医改如何再攻坚？

　　中央办公厅、国务院办公厅近日转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，并发出通知，要求各地区各部门结合实际认真贯彻落实。

　　设立医保基金管理中心

　　意见：可开展设立医保基金管理中心的试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能。

　　国务院医改办专职副主任、国家卫计委体制改革司司长梁万年：将医保基金监督管理、医疗服务价格谈判、药品耗材联合采购与结算、医疗服务行为监管、医保信息系统建设等职责合为一体，由一个机构统一行使，有利于实现基本医保基金的统筹管理，有利于发挥医保对采购药品的集中支付功能，通过量价挂钩降低药品价格，也有利于加强对医院和医生的监督制约、规范服务行为。特别是有利于促进形成医保和医改政策协同，加快构建大健康的格局。

　　公立医院取消药品加成

　　意见：积极稳妥推进医疗服务价格改革，在确保公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加的前提下，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的要求，分类指导理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。

　　梁万年：所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为，降低药品和耗材费用等腾出空间，动态调整医疗服务价格。

　　推进家庭医生+分级诊疗

　　意见：推进家庭医生签约服务。组建以家庭医生为核心、专科医师提供技术支持的签约服务团队，向居民提供长期连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

　　梁万年：可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，签约居民可在签约组合内选择任意一家医疗机构就诊，若到组合外就诊须由家庭医生转诊。

　　推广互联网+健康医疗

　　意见：当前，互联网与医疗正在深度融合，分享经济在医疗领域获得延伸拓展。浙江省杭州市等地在借助信息化改善医疗服务方面的经验证明，“互联网+健康医疗”理念是推动实现分级诊疗成功落地的技术保障，也是改善群众就医体验的有效途径。

　　梁万年：互联网思维可助力加强健康信息基础设施建设，在医疗卫生服务体系改革中发挥技术支撑的作用。构建互通共享、业务协同的国家、省、市、县四级人口健康信息平台，完善以居民电子健康档案、电子病历、电子处方等为核心的基础数据库，打通各类医疗卫生机构数据资源共享通道……一系列“互联网+健康医疗”经验应该得到进一步推广和应用。

　　绩效考核以公益性为导向

　　意见：推进薪酬制度改革。建立以公益性为导向的绩效考核机制，薪酬在保持现有水平的基础上实现适度增长。

　　梁万年：地方可以结合实际，按有关规定合理确定公立医院薪酬水平，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例。

　　地方经验如何啃医改的硬骨头？

　　新一轮医改爬坡过坎，地方经验在破解医改难题方面的有效探索引发各方关注。

　　降药价补医价

　　福建三明市：公立医院建立科学补偿机制，所有公立医院取消药品加成，通过实行药品限价采购、严格控制医师处方权和抗菌药物使用挤压药品耗材流通使用环节的水分。对于作为影响药价基础性环节的药品流通领域，推行公立医院药品采购“两票制”，即生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。药品生产企业为配送负总责，实行全区域统一配送。同时调整医疗服务价格，医保同步跟进。

　　分级诊疗制度

　　上海：为促进居民基层首诊，启动试点“1+1+1”签约服务组合，即居民在与1位家庭医生签约的基础上，再选择1家区级、1家市级医院就诊。签约居民可在签约组合内选择任意一家医疗机构就诊，若需至组合外就诊必须由家庭医生转诊，实现“硬绑定”。

　　江苏：组建以两个三甲医院为核心的省级医疗集团，吸纳城区二级以上医院、专科医院和社区卫生服务机构，组建纵向一体化的医疗集团，成立社区卫生管理中心，医疗集团发挥核心医院资源优势，与社区卫生服务机构展开管理帮扶、技术合作、派驻医生和人员培训等工作。

　　绩效分配倾斜

　　江苏：公立医院在制定单位内部绩效工资发放项目时，设立岗位津贴、生活补贴、科研津贴、医疗卫生职业津贴、延时加班补贴、值班补贴、夜班补贴等项目。在具体分配时，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、风险度高和贡献突出等医务人员倾斜。

　　上海：在对院长绩效考核方面，从社会满意、管理有效、资产运营、发展持续、职工满意等五个目标维度选取23个评价指标，考核结果直接作为院长年度绩效奖惩的重要依据。

　　取消药品加成要体现就医成本降低

　　中办国办此次印发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中，明确提出所有公立医院药品取消加成。

　　这对饱受“看病贵”之苦的国人来说，无疑是个值得期待的好消息。其实，公立医院取消药品加成，2012年起便已在全国多地试点，两年后改革试点扩大到千余个，取得显著效果。

　　但是，从舆论的反响看，也有些人对此仍存担忧，其中主要的担心是按下葫芦又起瓢，怕看病费用此消彼长，而这种担忧不无现实的镜鉴，如深圳自2012年就全部取消公立医院药品加成，但两年后，当地医管中心负责人却表示，由于药品涨价等因素，“市民感觉总体医疗费用没变化甚至涨了”。

　　取消公立医院的药品加成，本意是要解决社会反应强烈的“看病贵”，但药品零差价了，看病费用却并未随潮落而降，这显然不正常，但其中的逻辑也不难理解，过去公立医院之所以要药品加成，除了政策许可外，根本原因还在于财政支持缺位，一些医院运营费用的八九成都要靠自己创收，有的医院药费收入竟达总营收的五成以上。过去舆论一味抨击公立医院的“创收冲动”，称其“见利忘义”，实际医院很大程度上是为政策的偏差背锅。

　　当政策导向迫使公立医院弃置公益而走向完全市场化时，就很难苛求其不在药品加价提成上谋取利益。即便堵住了赚药品差价的路，医院也会通过其他手段转嫁成本，“羊毛出在羊身上”，最终买单的还是患者。

　　其实，当舆论的聚焦点盯在“取消药品加成”上时，忽略了其背后更多的政策配套支撑，如统筹政府补偿政策，同步调整医疗服务价格等。单从医疗服务价格而言，实际是有升有降，即降低药品、耗材，以及大型医疗设备治疗和检验等价格，而体现医务人员技术与服务价值的价格则要重点提高。这实际意味着，不但要削弱医院对药品、检验等的依赖，同时要提升专业医疗技术水平，靠医技赢得市场。

　　但无论医疗服务价格怎样调整，其最终落脚点还在于破解“看病贵”难题，降低医疗总成本，减轻患者负担，同时提升医疗服务质量，让百姓享受到公立医疗的福祉。

　　由此而论，取消药品加成只是公立医院综合改革的第一步，其成效如何，则取决于配套改革能否跟上，这不仅要重构公立医院内部的运行机制，也涉及政府与医院的关系重塑。政府在构建公共医疗服务方面的担当必须及时补位，否则，只有医院唱独角戏，这出戏恐怕也难唱好。