AHA重磅研究PIONEER AF-PCI：突破房颤合并冠脉再通术后抗栓治疗的困境

　　发病年龄和风险因素的诸多重叠决定了房颤（AF）常与冠心病（CAD）共病，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是其最常用的冠脉再通手术，由此，AF接受PCI后患者如何抗凝成为当前关注的热点之一。

　　在这个“后华法林时代”，已被AHA2016接受成为Late-BreakingClinicalTrialPresentation的PIONEERAF-PCI研究利伐沙班针对房颤合并急性冠脉综合征（ACS）人群抗凝抗栓策略的前瞻性临床研究]结果正在被全球学者的关注。今天，让我们先了解这项研究诞生的背景，共同期待研究结果的公布。

　　困境一：不断增长的病人数

　　房颤与冠状动脉疾病及年龄因素存在强相关性并且存在风险因素重叠的现象，因此同时并发这两种疾病的情况较为常见。2014年全球登记注册研究GarfieldAF研究报告称我国AF伴CAD的患者比例高达32.4%，随着人口老龄化的加剧，全球AF合并CAD患者的数量将进一步增高。2015年，阜外心血管中心在《Herz》杂志发表的一项综述，回顾了近年来30项相关研究分析ACS患者新发房颤的风险和机制，显示ACS患者新发房颤风险为2.3%~37%。

　　同时，数据显示，AF和CAD患者中有20~25%需要接受冠脉再通治疗。在ARISTOTLE研究中，4.9%的AF患者在入组前接受了PCI治疗。而在接受PCI的患者中有5.8%需要长期抗凝治疗，主要是AF患者。

　　PIONEERAF-PCI研究覆盖了AF接受PCI治疗后需接受抗凝治疗的患者群。因此，其研究成果将惠及一个巨大的患者群体。

　　困境二：严重匮乏的证据，出血风险的顾虑

　　关于AF合并CAD患者抗凝治疗的临床研究非常匮乏。丹麦注册研究显示，口服抗凝剂（OAC）+氯吡格雷的二联方案的疗效和安全性等于或优于OAC、乙酰水杨酸（ASA）联合氯吡格雷的三联方案，三联方案的心肌梗死或PCI术后出血的几率为14.2%。发表于《柳叶刀》的探索接受PCI患者口服抗凝治疗方案的前瞻性临床试验WOEST研究的结果显示，二联方案较三联方案的出血风险明显降低。更重要的，二联方案的总体死亡率较三联方案明显降低。由于高级别临床证据较少，当前指南的主要依据来自回顾性非随机观察性研究。欧洲心脏节律协会（EHRA）《AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南》建议，AF合并ACS/PCI的患者应尽可能缩短三联治疗期，之后接受OAC+单一抗血小板治疗，建议根据患者的出血风险和支架类型决定三联治疗期的长短。

　　总之，AF合并PCI术后患者的抗凝抗栓策略尚需更多临床证据进行优化。尤其是随着利伐沙班等NOAC在临床抗凝治疗中显示出越来越多的优势，该类药物是否以及如何用于AF合并PCI患者，正被越来越多的医生关注。

　　困境三：VKA不方便，NOAC缺乏前瞻性证据

　　即便是经典的华法林由于其固有的缺陷，如使用不方便、INR不稳定等导致了临床上的使用难上加难。而NOAC中有的只是在III研究中的小样本的亚组数据，缺乏前瞻性的大样本研究支持，剂量的选择一直悬而未决。

　　突破困境：PIONEERAF-PCI研究即将公布，利伐沙班？华法林？谁将笑到最后

　　PIONEERAF-PCI(临床试验登记号NCT01830543)是一项探索性的开放标签、随机、对照、多中心临床试验，旨在评估两种利伐沙班治疗策略和一种维生素K拮抗剂VKA治疗策略用于阵发性、持续性或永久性非瓣膜病性AF并接受PCI治疗和支架植入患者的安全性。

　　约2100例患者按照1：1：1随机分为3组。第一组为利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mg/d治疗12个月，相当于WOEST研究中的双联抗栓治疗组；第二组方案为利伐沙班2.5mgbid+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-100mgqd（相当于ATLAS研究；按照DAPT1、6、12个月分层）；第三组为常规治疗组，方案为VKA（INR控制在2.0~3.0）+氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75~100mgqd三联（按照DAPT1、6、12个月分层）。所有患者随访12个月。研究的主要终点是心肌梗死溶栓治疗（TIMI）大出血、需要治疗的出血和小出血；次要终点为心血管死亡、心梗、卒中和支架内血栓。

　　PIONEERAF-PCI研究的3组研究设计拟对利伐沙班应用于行PCI术的AF患者的治疗进行评价，此项特殊研究将在目前缺少数据的相关领域为临床医生提供更多的指导。

　　PIONEERAF-PCI研究是第一个关于VKA和NOAC用于非瓣膜病性AF合并PCI后患者的相对出血并发症风险的大样本随机对照研究。承载着NOAC在AF合并PCI后患者的新希望，随着其研究结果的发布，AF合并PCI患者抗凝治疗，或许将诞生新的标准治疗方案。是两联还是三联？最佳伴侣是利伐沙班还是VKA？您的答案是？