食管癌根治性放疗失败后的挽救性手术

　　食管癌根治性放疗术后能否再行手术治疗？

　　食管癌患者选择根治性放射治疗一般包括两种原因：①因病程晚期（T4）、远处转移（M1）、伴有严重合并症、或高龄等无法耐受手术的原因而放弃手术；②患者有明确的手术指征，但由于恐惧手术或因为经济、社会、宗教等原因而选择根治性放射治疗（DCRT）。后一类患者在放疗失败后，可考虑再行手术治疗。

　　值得注意的是，放射治疗毕竟属于姑息性治疗范畴，根据既往文献报道，DCRT后约有40%~60%的患者由于病灶对放射线不敏感，导致在根治性照射剂量后复查胃镜，仍然被诊断为食管鳞癌。如果放疗后三个月内胃镜下仍可找到肿瘤细胞，则不应该被认为是放疗后复发，而应划入放疗无效范围。对这类患者如再行化疗，效果往往很差（哪怕进行最优方案的支持治疗，患者的生存期也常常不到1年）。挽救性手术是DCRT失败患者唯一可以达到治愈并长期生存的方法。既往研究显示，术后中位生存时间可达8.0个月，1年、2年、3年生存率分别为29.8％、5.9％和4.0％，另有文献报道，高选择性的病例术后5年OS（总生存）率为25~35%，DFS（无病生存）率达10~20%。

　　放疗对靶向组织照射，达到杀灭或控制肿瘤细胞生长的目的，但也会对周围组织产生重大影响（包括组织急性水肿、纤维化、脆性增加、血管闭塞、解剖间隙消失、组织融合等），增加再次手术的难度。部分患者由于放疗所造成的炎性反应，血管异常丰富，手术中极易造成出血，甚至因为创面严重渗血、无法解剖而终止手术。

　　手术时机的选择

　　放疗反应一般在照射15天后开始出现，一个月时达到峰值，三个月后急性反应消失，并趋于稳定。因此，如果采用术前辅助放疗（NRT），照射剂量为总剂量的1/3或1/2，手术时机应在放疗后第二周后实施为佳。

　　根治性照射剂量后的急性期可导致放射性肺炎、肺功能损害；影响颈部气管及食管血供，显著增加术后气管瘘及吻合口瘘的风险；上腹部放射将增加术后管胃坏死、吻合口瘘的风险；同时DCRT还可能抑制机体免疫功能和导致营养不良。为了减少这种危险，DCRT后手术时间窗应选择在照射完全结束后3个月比较合适。这个时间组织急性炎症水肿期已经消失，转为机化、融合阶段。虽然可能存在手术解剖面不清晰或者消失的问题，但出血量和其他脏器的副损伤明显减小。

　　根治性放疗后手术切除率的评估

　　DCRT对瘤体以及周围组织可产生明显的物理反应，放疗后的肿瘤能否切除取决于肿瘤的位置、外侵程度和周围组织的放疗反应。在手术中尽量争取R0切除，避免R1/R2切除，这是提高临床疗效的关键因素。根据文献资料，挽救性手术的切除率约为84.6％，R0切除率约69.2％。

　　由于隆突平面以下食管周围的重要脏器相对较少，因此只要肿瘤外侵不严重，手术切除往往是可行的。但是要重视的是，由于放疗后周围组织的机化、固定，以致食管的牵拉受限，因此肿瘤一旦和主动脉相侵，右胸手术可能很难游离食管，此时左经胸直视下解剖瘤体则更加安全。

　　隆突以及隆突平面以上的肿瘤是手术切除的一大难点。由于食管和气管紧密相连，肿瘤极易侵及气管膜部，放疗可能导致原本位置较为紧密的两个组织相互融合，失去正常的解剖间隙，如果强行解剖，则很容易导致气管膜部或食管的破损。

　　从影像学分析，正常食管和气管之间应为锐角，虽然经过放疗，但气管和食管之间接触面小，手术分离仍可完成；但如果瘤体包裹气管或放疗后组织融合，气管和食管之间形成钝角，则手术切除率几乎为0。同时气管环变形受压，瘤体突入气管腔内和伴有气道出血也是手术无法切除的重要特征。而在手术中，一旦气管膜部破损，常常修补困难。

　　另外，对于跨越颈胸部的肿瘤必须高度重视，这类肿瘤经放疗后手术切除率很低。且由于手术视野差、组织僵硬变脆，部分组织解剖必须在盲视下完成，极易误伤气管和大血管，同时由于手术视野狭小，一旦损伤很难显露和修复，对于这类患者建议放弃手术。

　　根治性放疗术后的手术风险应对

　　挽救性手术伴随着较高的术后并发症和死亡率，是常规手术的3~4倍。常见的严重并发症包括：急性呼吸窘迫综合征（ARDS），吻合口瘘，气管、支气管瘘（局部坏死），主动脉大出血等。有文献报道，这类患者的住院死亡率为7%~33%，所以手术的成功不仅是病例的选择，还包括手术措施的得当。基于文献及多年手术经验，笔者总结了以下几项操作要点，以应对术中的各种危险因素。

　　当解剖困难而手术又必须完成下去时，宁可食管破损，也不要损伤气管或大血管，其中最易伤及的是气管。由于放射线的作用气管组织脆性增加，失去弹性，损伤后常难以修补。直接缝合容易切割气管组织，往往使破口扩大，因此需用涤纶片作为垫片间断缝合，尽量一次修补成功，此时周围往往没有可利用的组织来加固或者覆盖。

　　在解剖面不清楚时尽量不要用超声刀。由于超声刀的热传导性，很容易造成周围组织变性、坏死，而术中短时间内又无法发现，导致脏器迟发性破损。超声刀导致的食管破损、气管破损的案例时有报道，值得警惕。另外，尤其要重视大血管的损伤。超声刀的热效应可造成血管壁的变性、坏死，当手术结束，病人复苏，血压升高时，大血管突然破裂，将导致无法抢救的恶性后果。

　　术前影像学检查常常难以确定瘤体周围组织是否呈冰冻状态，如术中探查证实瘤体和周围组织融合成团，无法解剖时，建议放弃手术，切忌强行解剖。

　　吻合口距照射野必须≥5cm。放射治疗可以对局部组织的血供产生负面影响，因此在照射区域3cm以内进行消化道重建是有风险的。

　　由于放疗后组织融合病灶可能和脊柱前缘紧密粘连，解剖时无法识别和分离胸导管，容易导致损伤，甚至损伤后不能及时发现。因此，如术中疑有胸导管损伤，可预防性的结扎下段胸导管，以免术后乳糜漏。

　　关于食管癌根治性放疗术后的淋巴结清扫

　　放疗以后纵隔组织分别经过水肿、机化、融合的演变过程，造成手术解剖面的消失，组织间隙不清，淋巴结清扫颇为困难，尤其扩大清扫时极有可能损伤其他脏器；同时经过放疗以后部分淋巴结可能出现坏死或肿瘤细胞死亡，因此不推荐三野或扩大淋巴结清扫。尤其在隆突水平，如无法解剖周围组织结构，建议作淋巴结采样即可。存在有淋巴结转移者即使三野清扫预后依然很差，常于8月内死亡。有研究报道27例放疗后再手术患者共清扫淋巴结243枚，平均8.6枚/人，其中41枚淋巴结阳性，平均阳性率为17%，这组数字低于常规手术的淋巴结清扫。其原因可能有三：①主观上清扫不够；②客观上清扫困难；③放疗后淋巴结阳性率下降。

　　DCRT后恶性并发症的挽救性手术

　　DCRT最重要的并发症包括：食管气管瘘、食管主动脉侵润/瘘和放射性食管出血，这三者均可导致患者在短期内死亡。

　　DCRT后食管气管瘘是最常见的恶性并发症之一，发生在颈部和胸内的食管主气管瘘预示着病灶的不可切除性，患者常常合并有严重的吸入性肺炎，而且胸内气管由于受到肿瘤和放射线的影响不可能实现重建或是修补。因此，最佳的选择是放置支架和行胃造瘘术，以此来隔绝食管和气管之间的交通，同时提供充足的肠内营养。如果瘘口发生在食管和下肺叶支气管之间，如术前评估病灶可切除，可行食管切除加下肺叶切除，这种手术的安全性和效果往往令人满意。

　　食管癌主动脉侵润/食管主动脉瘘：食管中段癌DCRT后，少数患者表现为呕吐新鲜血液，经造影可证实为主动脉受侵或食管主动脉瘘，后者往往导致突发性死亡。食管癌主动脉侵润能否实行挽救性手术，主要取决于病变的部位和主动脉受累的程度。胸主动脉受累但没有形成主动脉瘘时，手术方案有两种：一是全食管切除＋主动脉节段切除＋人工大血管置换，这种手术的径路必须选择左胸切口，消化道重建为胸骨后路径颈部吻合，术后给以抗凝治疗；二是主动脉内支架＋全食管切除，同样选择左胸切口和胸骨后路径颈部吻合。该切口的优点是一旦发生主动脉破裂可以及时在直视下修补或置换，同时避免了胸内吻合造成的胸腔污染。

　　放射性食管出血：这是由于放射线照射导致的食管瘤体表面的破溃出血，严重者仅从临床症状难以和早期主动脉瘘相鉴别。同样为新鲜出血，但其出血量明显小于食管主动脉瘘所导致的出血。虽然出血的原因为食管瘤体所导致，但临床上仍然需要高度重视，常常意味着病灶的晚期，手术切除率很低。术中必须仔细解剖食管和主动脉之间的关系，防止潜在的食管主动脉瘘。

　　2009年至2015年，我院完成31例根治性放疗术后食管癌复发再手术病例，放疗后至手术时间为3~37个月，术前均经病理证实为鳞癌。手术方案为：右胸三切口手术7例，右胸二切口18例，左胸一切口4例，全喉+全食管切除术2例。R0切除20例（64%），R1切除4例，R2切除3例，无法切除4例；手术切除率87.1%（27/31）；共清扫淋巴结279枚，平均9枚/人，阳性率为16.7%。

　　术后主要并发症为吻合口瘘3例，2例为颈部瘘，1例胸内瘘；呼吸功能衰竭1例，经治疗后痊愈，无院内死亡。术后平均住院天数21天，术后肺部并发症发生率、ICU滞留时间、切口感染等与单纯手术组相比总体差异不大。

　　综上所述，根治性放射治疗失败后的挽救性手术风险虽然较高，手术切除率下降，但只要选择合适的病例，术前仔细评估，顺利完成手术是完全可能的。