第二届多学科共话血小板减少症研讨会：聚焦妊娠与肝病患者 改善血小板减少症诊疗

　　血小板减少症（TCP）是多个学科的临床医生均会遇到的疾病，增加各学科医生对这一疾病的认识，并了解自己所在科室TCP患者的特殊性，对于正确处理这一疾病具有重要意义。近期，由《中国医学论坛报》主办的“第二届多学科共话血小板减少症研讨会”在武汉召开，会议在华中科技大学同济医学院附属协和医院胡豫教授的主持下，专家们围绕妊娠期血小板减少、肝病相关血小板减少及肿瘤相关血小板减少的诊疗进行了深入探讨，为临床医生答疑解惑。现总结专家主要观点与大家分享。

　　妊娠期血小板减少的病因

　　北京大学人民医院产科梁梅英教授

　　北京大学人民医院产科中心统计的资料显示，在159例妊娠期首发血小板减少的产妇中，病因诊断以妊娠期血小板减少症（GT）为主，约占63.5%，随后依次为原发免疫性血小板减少症（ITP）、血液系统疾病及免疫系统疾病。在临床上，首发TCP的病因学诊断十分重要。外周血涂片及筛查免疫疾病有助于病因辨别，必要时行骨穿。

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科梅恒教授

　　TCP妊娠患者GT和ITP的鉴别至关重要，两者均表现为单纯血小板减少，但后者明确为免疫相关疾病，激素治疗有效，但前者是生理现象，无需干预。

　　梁梅英教授

　　临床根据发生时间和血小板下降的水平来区分GT和ITP，如血小板仅为轻中度减低，且发生在妊娠中晚期，产后可自行恢复正常，临床上多将其界定为GT；如发生较早且血小板明显减低时，即归入ITP，特别是在妊娠早期血小板即＜50×109/L的患者。

　　山东大学齐鲁医院血液科彭军教授

　　山东齐鲁医院血液科的一项单中心研究结果表明妊娠ITP患者血清血小板生成素（TPO）水平＜500pg/ml，明显低于GT患者（多>1000pg/ml），这提示TPO500pg/ml或可作为一诊断指标有助于GT和ITP的鉴别。

　　妊娠期血小板减少严重程度的评估

　　梁梅英教授

　　孕期患者凝血因子水平增加，血液为高凝状态，仅根据血小板水平无法准确判断出血倾向。北京大学人民医院产科20年的统计数据显示，在300例孕期血小板＜30×109/L（妊娠期重度TCP）的患者中，仅血小板＜10×109/L者才表现出不同程度出血，且无患者发生自发性颅内出血。目前根据血小板数目及出血倾向综合判断TCP严重程度已成为公认做法，那判断妊娠患者病情严重程度的血小板阈值为多少？这是临床医生面临的困惑之一。

　　胡豫教授

　　凝血功能涉及血小板、血管及凝血因子，不能单纯用血小板计数来判断病情的严重程度，血小板的数量多少、功能如何、出凝血状态如何等均需考虑在内。目前普遍把血小板＜10×109/L定为出血风险极高的界限值，必须进行干预。

　　妊娠期血小板减少治疗指征及药物应用问题

　　梁梅英教授

　　一般情况下，GT无需任何临床干预，定期监测即可。而对于妊娠合并ITP的治疗，纵览各国指南，多数均以血小板＜30×109/L作为需要治疗的阈值，但2014年日本多学科专家制定的共识认为，应依据患者的出血倾向决定是否治疗，具体建议为，无出血症状、妊娠早中期血小板＞30×109/L的患者无需治疗；严密监测有出血倾向者，依据出血倾向及程度给予治疗。

　　糖皮质激素或丙种球蛋白为妊娠期TCP的一线治疗药物。研究提示，孕期短疗程、低剂量泼尼松治疗更安全。免疫球蛋白的升血小板作用非常明确，副作用少，在分娩前使用对新生儿颅内出血有一定的预防作用。但总体而言，激素与免疫球蛋白治疗孕期ITP患者效果劣于非孕期患者。

　　彭军教授

　　鉴于妊娠ITP的特殊性，ITP的常规治疗通常无效，仅有40%左右的患者对一线治疗有应答，需找到一种新的治疗方法。我国山东省开展的一项多中心研究结果表明，对于一线治疗失败并依赖血小板输注的妊娠ITP患者，重组人TPO（rhTPO）可以有效、安全、快速地提升血小板水平，且对胎儿无不良影响。

　　围分娩期处理要点

　　梁梅英教授

　　北京大学人民医院的经验为孕35周开始口服激素，目标值为血小板＞50×109/L，维持至39周后计划分娩；或37周开始输丙种球蛋白0.4g/（kg·d）持续5d，血小板上升后1~2周内计划分娩。

　　分娩时机及方式选择需要依据血小板减少程度、是否伴有合并症、产科并发症及围分娩期治疗后血小板升高的程度综合评估。血小板＜30×109/L，无出血倾向者，37~38周计划分娩；有出血倾向者争取维持至34周终止妊娠；经产妇、产科情况正常，在输注血小板后可维持血小板计数＞30×109/L者计划性阴道分娩。血小板＜70×109/L患者，麻醉方式可采用全麻，控制麻醉诱导至胎儿娩出的时间为8~10分钟。

　　肝病相关血小板减少

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科易建华教授

　　肝病相关TCP常为多因素导致，其中肝病的严重程度是最重要的影响因素，慢性肝病时TPO合成减少。除传统方法外，近年来TPO类药物成为肝病相关TCP患者的新治疗选择，国外的一项研究表明，对于需要基于干扰素治疗的HCV相关TCP患者，TPO类药物可有效增加患者的血小板数，使得基于干扰素的抗HCV治疗能够启动并维持。另外，TPO类药物在慢性肝病TCP患者的围术期也可短期应用，以升高血小板水平达到手术或其他侵袭性操作的要求。

　　值得注意的是，对于凝血酶原时间（PT）>5秒的肝病TCP患者，相比血小板数量，凝血因子减少导致的出血可能更重要。

　　胡豫教授

　　目前脾栓塞治疗ITP的疗效受到怀疑，栓塞后剩余脾脏代偿性扩大，门脉高压状况依旧无法解决，血小板再次下降；若栓塞过大时还会引起脾脓肿，需要二次手术，因此除非肝功能Child分级C级，不建议行部分脾动脉栓塞术。

　　肿瘤相关血小板减少

　　山东省肿瘤医院内七科刘波教授

　　肿瘤患者出现TCP时，在排除骨髓转移、全身感染等因素后应积极治疗，如当血小板＜10×109/L时输注血小板+TPO。在化疗期间出现TCP会导致化疗延期或药物剂量减少，患者死亡率升高3.3倍，因此，在关注肿瘤化疗导致TCP（CIT）的治疗的同时，需对高危人群进行二级预防，包括既往有出血倾向；前期进行过胸骨或骨盆、长骨放疗；PS评分＞2分；使用卡铂、紫杉、吉西他滨、蒽环等化疗药物；前一周期化疗后血小板降至50×109/L以下的患者。针对高危患者预防性使用TPO可起到明显效果，尽管目前最佳给药时机和剂量尚有待进一步明确。陆舜教授团队开展的研究显示，既往CIT的肺癌患者吉西他滨联合卡铂或顺铂（GC/GP）化疗第2、4、6、9天给予rhTPO效果较好。

　　华中科技大学附属协和医院放疗科杨坤禹教授

　　肿瘤科医生需重视副瘤综合征，淋巴瘤患者因副瘤综合征继发血小板减少的发生率可达20%左右，副瘤综合征并不是放化疗的禁忌证，给予适当化疗+足够的支持治疗（如TPO等），相关的血小板减少会得到改善。

　　另外，放疗后因骨髓抑制导致的TCP也并不少见。应积极处理放疗导致的血小板减少，可应用促血小板生成的药物。若放疗过程中，血常规显示单核细胞的数量下降比较多（一般血常规检查中，单核细胞先降低，然后出现TCP），即可开始应用TPO。

　　胡豫教授总结：①TCP病因在各科差异很大，各不相同，应注意明确具体病因；②TCP患者的出血、凝血状态和功能的评估，不能太单一，应综合评估，如妊娠期的高凝状态容易发生弥散性血管内凝血（DIC），而肝病因凝血因子少，低凝，易出血；③不同学科TCP处理发展不一。总的来说，找出需要干预的人群非常重要。何时干预、如何干预、干预到何种程度？均有待进一步讨论和优化；④TPO类药物在TCP治疗中的应用前景很大，如何更好地运用这一类新的药物，是值得我们思考和探索的新课题。