从“心”出发，携手同行——北京心血管病中青年工作者论坛第15届年会记录

　　2016年9月3日，北京心血管病中青年工作者论坛第15届年会在中国科技会堂隆重举行，来自50余家医院近千名医师参与了这次年会。许多论坛创始专家共同出席大会并分享了十五年来的心路历程。与此同时，各科专家围绕目前心血管疾病与相关学科的发展现状与交叉内容进行了精彩演讲。丰富的内容充分体现出论坛百花齐放、百家争鸣的精神，《门诊》杂志记者为您带来现场报道。

　　15年历程，连结过去与未来

　　本次论坛由中国医学科学院阜外医院唐熠达教授担任主持，唐熠达教授首先与各位同道一起透过大屏幕对北京心血管病中青年工作者论坛走过的15年历程进行回望。从最初16家医院的22名心内科医生联合发起，到如今每年来自50余家医院的近千名各科专家参与。这一步步的成长，使我们看到了中国心血管病治疗发展的光明未来。前辈们白手起家，从零起步，为心血管及相关专科共同创建一个解决临床实际问题的高水平学术交流平台。

　　15年来，不忘初心。中国卒中学会副秘书长兼学术会务部主任何士大教授作为论坛发起专家代表，对论坛15年来的发展进行回顾时指出：“创办论坛的初衷，是为中青年心血管病工作者搭建一个集科研思维与临床技能的学术成长平台，使心血管和相关领域工作者可以充分利用院际资源。与此同时，论坛鼓励科学探索精神和创新意识，促进心血管疾病临床与基础研究的紧密结合，关注交叉学科的学术交流与发展，同时也增强中青年医生的团队协作意识。”北京心血管病中青年工作者论坛作为北京最活跃的临床医学学术论坛之一，为我国心血管领域中青年医师跨学科学术交流奠定了坚实基础。论坛坚持紧跟专业的前沿动态，吸收最新科研与临床成果，打造一个多学科对话和思想碰撞的成熟平台，使心内科医生更多地了解其他学科中的交叉问题，从而更好地服务于临床。同时，无数渴望学术进步的中青年医师在争鸣中得到成长，使论坛的发展充满活力，更多的学术观点竞相绽放。

　　霍勇：中国急性心肌梗死救治现状和未来

　　亚洲心脏病学会主席、北京大学第一医院霍勇教授应邀出席本次大会并发表了主题演讲。霍勇教授表示，过去30年间我国急性心肌梗死的救治技术不断更新，从保守治疗到溶栓治疗，再发展到PCI。然而技术的飞速发展，并未改善心梗患者的整体预后。相比美国心梗患者死亡率自1995年之后不断下降，我国心梗患者的死亡率却在同时期不断增加。究其原因，是我国心肌梗死患者救治规范化的不足和预防的欠缺。CHINAPeace研究（中国急性心肌梗死回顾性研究）显示，从2001年到2011年的10年间，我国心梗患者的院内死亡率并未得到改善。

　　单从开展PCI的数量来看，我国增长迅速。从2009年至2015年，我国每年行PCI手术的例数已从228,380例增加到567,538例，平均每年增幅在10％～20％之间。但仔细分析发现，直接PCI占全部STEMIPCI的比例仍处于较低水平（30％～40％），较之美国仍有一定差距，而且STEMI救治的延误时间也远远超出国际标准。霍勇教授强调，针对STEMI的救治体系建设重于技术。因此我国急性心肌梗死的救治应围绕急救体系和PCI技术进行全方位建设推广。具体在流程方面，霍勇教授提出了围绕“一个中心，两类医院，三种转运”的原则（图1）进行救治。

　　霍勇教授指出，急性心肌梗死救治的规范化需要全社会的参与，应以医院救治为核心，提高公众意识，使急救体系更加迅速高效。因此我国参照欧美国家的先进经验，结合急救体系与医院救治的有效链接，在全国启动胸痛中心认证工作。胸痛中心在整合资源，优化流程，提高效率，改善患者预后中起到了极其重要的作用。如今，中国胸痛中心认证体系建设已初见成效。2015年11月发布的《中国基层胸痛中心认证标准》，确认了基层医院胸痛中心认证的工作流程。截至2016年8月，我国已有84家胸痛中心通过认证。毋庸置疑，胸痛中心的建成与实施对减少STEMI患者D2B时间等方面效果显著。然而，胸痛中心的建设之路也并非一帆风顺。为此，霍勇教授提出六方面的工作改进方向（表1），并对未来3年胸痛中心建设提出了具体的量化目标。

　　霍勇教授最后总结，在胸痛中心建设经验的基础上，我国需要不断完善适合中国国情的心血管疾病质量评估和改进体系（包括心衰中心、房颤中心的建设）。通过培训、考核、认证的过程，促进心血管疾病救治水平得以持续提升，最终让我国广大心血管疾病患者从中获益。

　　陈红：以降胆固醇为基础的ASCVD防治——成就与挑战

　　北京大学人民医院陈红教授针对动脉粥样硬化与血脂异常对ASCVD的防治发表演讲。演讲伊始，陈红教授首先回顾了胆固醇被确立为AS（Atherosclerosis）干预靶点的研究历程。早在1758年，法国医学化学家从胆石中分离出胆固醇，但该研究未公开发表。直至1815年另一名法国化学家正式将之命名为“胆固醇”。1838年科学家发现血液中存在胆固醇，一直到1913年医学家证实高胆固醇和AS有关。随着对胆固醇认识的不断深入，KonradBloch和MichaelBrown&JosephGoldstein分别于1967年和1985年因发现胆固醇代谢／LDL通路获诺贝尔奖。

　　饮食干预研究方面，1946年最早开展了患者发生AMI后饮食干预的研究，随访3年的数据显示，低胆固醇饮食（7/50）导致的死亡率较之常规饮食（15/50）更低。此后，DART研究、Singh研究、Indo-Med研究等均证实了饮食干预对预后的影响。药物研究方面，上世纪60年代科学家们集中在性激素（雌激素、雄甾酮）和右旋甲状腺素，均由于未见获益而提前终止。之后对安妥明和烟酸的临床研究发现，尽管TC、TG得到下降，然而主要终点（总死亡率）没有得到下降。

　　直至1995年，随着第一个他汀药物的问世，AS治疗进入他汀时代。4S研究证实，他汀与安慰剂相比可降低总死亡率和心血管事件的发生率。随后的一系列研究（WOSCPOS、CARE、MIRACL、HPS、PROSPER、PROVEIT等）分别在不同人群和不同药物对照下证实他汀具有广泛的应用范围，对ACS、老年人群、糖尿病以及高血压患者都有益处。无论LDL-C基线如何，患者均可从进一步降低LDL-C中获益。2016年发表的HOPE-3研究显示，他汀可以显著减少无心血管疾病中危人群的心血管风险，同时联用降压药物亦可有效降低心血管风险。另一项著名的IMPROVEIT研究则证实了他汀联合依折麦布强化降脂能够进一步带来临床获益。2016年ESC/EAS最新公布的血脂异常管理指南根据危险分层对不同人群的他汀治疗制定了明确的目标，其中极高危人群LDL-C目标值为1.8mmol/L或下降幅度＞50％；高危人群目标值为2.6mmol/L或下降幅度＞50％。

　　新型降脂药物PCSK9抑制剂在多项临床研究中证实可以显著降低高危人群血液中LDL-C水平。目前以遗传性血脂异常为切入点的药物研发可谓方兴未艾（图2）。

　　陈韵岱：冠脉CT指导冠心病诊治及预后评价的新进展

　　中国人民解放军总医院心内科主任陈韵岱教授特别出席本次会议，并分享了冠脉CT指导冠心病诊治及预后评价的新进展。陈韵岱教授首先指出，冠脉CT是诊断冠心病常用检查手段，CCTA具有两个最大的优势：无创与准确。然而，冠脉CT在临床上具有一定局限性。包括部分容积效应和心律不齐可造成伪影，从而影响对病变的识别；CT所带来的较大的辐射剂量与造影剂的使用也会对患者造成伤害。针对这些问题，专家推荐应用验前概率作为疑似冠心病患者是否应用CTA作为诊断策略的基石。目前国际学术界公认的模型主要有两个，一个是UDFM模型，变量包括胸痛的类型、年龄、性别；另一个是DCS模型，是在UDFM模型的基础上加入心电图改变、吸烟史等传统危险因素。欧洲指南明确指出，验前概率在15％到50％之间且EF＞50％的患者，推荐使用CCTA进行排除诊断；对于中高危患者，为了避免不必要的侵入性检查，也可选择CCTA作为结果不明确的负荷试验的补充。目前指南推荐稳定型冠心病的诊疗流程如图3所示。

　　通过对两个模型的比较，研究人员发现，DCS相比于UDFM，可以提高对阻塞性冠心病的预测能力，同时可将更多的阳性患者分入高验前概率组，因此具有更高的评估准确性。陈韵岱教授强调，钙化积分、心周脂肪结合DCS可进一步提高验前概率的准确性。验前概率模型可以帮助医生做出准确的临床判断，使得应用冠脉CT做到“早而不滥”。与此同时，针对不同性别不同验前概率模型将会成为未来的研究方向。

　　此外，高危斑块是急性胸痛人群预测急性冠脉综合征的独立危险因素。最新的科研成果显示，高敏肌钙蛋白结合CT斑块特性可以改善急性胸痛患者的危险分层。以有创功能学检测工具FFR作为金标准，高危斑块特性可以提升狭窄程度对缺血预测能力。FFR-CT的出现，改变了冠心病长期解剖学与生理学不相符的状态，开创冠心病治疗的新篇章。然而，FFR-CT在图像质量，模型建立与小血管应用方面也存在一些问题。同样，CT心肌灌注技术也存在一定的局限性。国内外PCI指南均推荐的SYNTAX/SYNTAXⅡ评分是患者进行血运重建治疗的决策基础，而CT-SYNTAX评分则可以有效预测心血管事件。另外，基于CT评分模型能更准确预测CTO病变开通的难易程度。

　　FFR-CT结合DF验前概率模型可改善验前概率高估患病率的问题，使稳定型胸痛患者获益。传统风险评估模型结合钙化积分可以改善部分人群他汀应用策略。最后，陈韵岱教授总结，未来应用冠脉CT指导冠心病治疗时，应结合CT优化传统模型，改变他汀应用策略。