医界大师为啥牛？你从张孝骞积累的小本本一定能悟到精髓

　　北京协和医院教授  陈德昌

　　我在上海做住院医多年，1964年进入北京协和医院就听说张孝骞教授诊断疑难病功夫高超。在众说纷纭、大家拿不定主意的时候，他常能提出独到的设想和判断；年轻医生一时无法理解，而最后结果证明他的诊断是正确的。这是神话吗？不是,他有“秘密武器”吗？没有。我从张孝骞教授的56个小本中找到了答案。

　　■小本子上究竟记录了什么

　　在60多年的医学实践中，张教授很重视临床第一手资料，询问病史，亲自动手查体。每次门诊或查房时，他必带上一个小本本。遇到疑难病症，就把病人的姓名、病情要点记录在小本上，经年累月，乐此不疲。张教授究竟记录了什么？

　　马寅初夫人得了“怪病”，一感冒就出现休克。经多家医院检查，诊断不清。马夫人来到协和医院，张教授询问病史，得知她在30年前临产大出血，曾在协和医院接受治疗。他推断临产大出血可能引发脑垂体坏死，致甲状腺激素、肾上腺激素等分泌不足；感染诱发应激反应，病人就容易发生休克。他初步诊断为席汉综合征。激素测定结果证实他的推断是正确的。张教授是怎么找出诊断线索的呢？一靠细心询问病史，二靠随身携带的小本本帮助他回忆患者当年的病情。

　　张教授说：“临床诊断可分为两个步骤，第一步收集资料，第二步分析整理资料。收集资料中最重要的是记录病史，因为病史是病人就医的直接原因。事实上，大约50%以上的病例能够从病史中得出初步诊断。”

　　此外，收集资料还包括体格检查和病程观察。张教授经过细致的查体，常常能发现别人发现不了的体征，提出别人想不到的诊断。例如，一位年轻人被诊断患有原发性高血压，找不到发病原因。张教授查体发现病人外耳道有一个小结节，经多科检查，认定这是一种交感神经节细胞瘤。原发部位在颈静脉体，从颈静脉孔进入颞骨，从外耳道长出。手术切除肿瘤后，年轻人的血压恢复正常。

　　让我们再看看张孝骞教授是如何分析整理资料的。一位男性病人因鼻塞、声音嘶哑以及皮肤结节、皮肤浅层溃疡等，在当地教学医院皮肤科就诊，取声带和皮肤损害处组织做活检，病理报告判断为卡波西肉瘤。经过一段激素治疗，病情加重。该病人转到北京求治。协和医院的医生谁也没有见过这种病，各科医生诊断不一，邀请在京参加皮肤病学术会议的几位专家会诊，也都被难住了。张孝骞教授闻讯到病人床边，经仔细检查认为可能是韦格纳肉芽肿。他马上到图书馆查阅文献。经过一番思考，他向有关大夫说明假设的依据。两个月后，该患者病逝，尸检证实张教授的诊断是正确的。这也是我国发现的第一例韦格纳肉芽肿病。

　　■这些记录给我们哪些启示

　　诊断疑难病症是一个艰苦思考的过程。为搜集资料，张孝骞教授强调治学的方法论。为做好资料的分析和整理，他推崇好奇心、联想力和批判性思维。

　　搜集资料，要非常重视第一手资料。比如，外耳道一个小结节，其他内科大夫也有发现，但他们可能认为这个体征没有意义，所以放过了。而张教授为什么能不放过有诊断价值的蛛丝马迹呢？记得张教授曾说：“查体的细致性、全面性是没有限度的，但是在一定程度上，人们只看到自己要求的东西。”如果临床医生头脑中没有正确的方法论指导，对于病史的特点以及望触叩听发现的异常体征，会视而不见、听而不闻。因此，要保持一种强烈的好奇心，通过查体获得的意外发现，追究发病的深层原因，从而做出正确诊断。“最后诊断可以与初次诊断完全相反，也正因为此，医学才有进步。”张教授说。

　　同样，张教授之所以能发现韦格纳肉芽肿病，也得益于治学的方法论。他注意到在皮肤科和耳鼻喉科已经发现的问题以外，病人的双眼突出、剧烈咳嗽、血尿、头痛、呕吐、高烧等症状没有取得合理的解释。他把多个器官功能的异常表现归纳到病人整体上来考虑。此外，他把病人的异常体征与大量腹水联系起来，发现了甲状腺功能低下。张教授善于将同一病人身上出现的多种不同症状综合到一起，找出其间的内在联系，展示出他的联想力异常活跃。

　　张教授告诫他的学生“建立诊断时，切忌过于自信、思想僵化、不能接受新的想法”。有一位病人最初被诊断为肺-肾出血综合征，最终发现病人患的是游走性血栓静脉炎，推翻了初诊结果。在他的本子上记录着这样的话：“不要对原来的诊断恋恋不舍”，“认识不是一次完成的”，“病情在改变，我们的思想也要随之改变”，“守株待兔，永远也得不到这只兔子”。

　　张教授认为，好奇心促使我们追究现象背后的本质，批判性思维也不可或缺。要敢于怀疑那些看似成熟的老概念，敢于挑战专业领域内领军人物的意见，当然也包括挑战自己。

　　■什么才是正确的方法论

　　张教授曾批评有些临床大夫缺乏在病人床边查体或者观察病情的兴趣，“依靠一个或几个实验室检查来做出特异性诊断”，或者“撒大网地做”，忽视了“从病人整体出发来考虑问题”。从那些小本子中不难发现，60多年前张教授提出的告诫，至今仍有强烈的现实意义。上述现象不仅存在，甚至还很普遍。

　　在一段较长的时间里，我比较注意跟踪专业领域的新进展，阅读有影响力的杂志刊登的前沿文章，以为这样做，可以让我的医学知识与时俱进，这才是治学之道。现在看来不完全正确。翻看张孝骞教授的小本本，反复体味他的治学经验，我终于豁然开朗：贴近病人床边才更重要。我们需要从临床观察中去发现新的问题。临床意外发现的一些异常体征，若轻易放过，很可能错失一次正确诊断的机会。跟踪医学进展最前沿，只能让我们知道自己的知识处在什么水平，自己的研究是否在重复别人已经完成的或者正在做的工作，不会有所发现，更不能创新。新技术固然重要，但不能替代物理检查和病史；新技术盲目应用，会带来更多误诊。

　　张孝骞教授虽然已经离开我们20多年了，但他的教诲是对临床大夫如何培养科学素质的基本要求，永远不过时。他生前随身携带的小本子告诉我们：“只有实践，不去大量积累资料，研究总结提高，医疗工作只能永远停留在零碎的、片断的阶段，不能从感性认识上升到理性认识，更说不上发展、提高。”愿保存在协和医院院史馆里的这些小本本活起来。