看美国麻醉医生如何运用地氟烷

　　近日，一院有幸邀请到了RandyLyleRobbns博士为我们现场演示美国麻醉医生如何运用地氟烷进行快通道麻醉。

　　首先介绍一下快通道麻醉，快通道麻醉是指加快病人早期活动以及快速转运（手术室、PACU或ICU、二期恢复）的麻醉方式。快通道麻醉用于心脏麻醉，优势更大，能够提前拔管，节省ICU时间和成本。地氟烷较其他吸入药物能够更快唤醒，更适合用于快通道麻醉。

　　今天演示的病人是选取了一名40岁的成年女性，体重73公斤，拟在全麻下行甲状腺癌根治术。

　　上午9：00开始麻醉诱导。RandyLyleRobbns博士将潮气量设置到550，频率设置到8。之后开始诱导，依次给予咪达唑仑2mg，芬太尼0.15mg，1%丙泊酚200mg，顺式阿曲库铵5mg(考虑到地氟烷停药之后很快消退，为了防止肌松药残余，尽量少给肌松药，为了防止插管反应，加大了丙泊酚的用量，这点不同于我们平时的常规麻醉诱导)，给予200mg丙泊酚之后，循环稳定。麻醉诱导后，患者没有自主呼吸，预充氧过程中，RandyLyleRobbns博士提醒助手将麻醉机由机控改为手控通气。之后进行了插管（7号加强管），连接麻醉机以及麻醉气体监测仪。

　　之后将醚灌开到9.氧流量调整（氧流量0.6L，空气0.4L），之后再微调醚灌，维持麻醉气体监测仪数值在6~8。术中单纯依靠地氟烷维持麻醉。

　　手术间内有Narcotrend麻醉深度监护仪，询问RandyLyleRobbns博士是否需要使用，R博士婉拒了（比较遗憾没有监测麻醉深度）。外科医生随后进行了消毒铺单，准备开始手术。手术开始切皮时，询问RandyLyleRobbns博士是否需要追加芬太尼，他表示没有必要。手术继续进行，此时由于切皮的刺激，心率最高上升到100。由于地氟烷MAC达到一定程度，会有心血管副作用（例如心率增快），所以询问RandyLyleRobbns博士心率增快的原因，他表示由于切皮刺激所致，不需要担心，心率增快是短暂一过性的。

　　随着手术进行，十分钟左右后心率下降到70~80左右，其余各项生命体征平稳，达到满意的麻醉状态。9：25分，RandyLyleRobbns博士，将潮气量调整到600，频率降到5。此时呼吸末CO2最高达到51。

　　9点45分，患者自主呼吸恢复，RandyLyleRobbns博士询问外科大夫患者在自主呼吸，但是没有体动的情况下可否手术，外科医生表示可以。RandyLyleRobbns博士继续等到患者自主呼吸潮气量达到200左右，将麻醉机改为手控通气模式。之后他询问手术间里防止术后恶心呕吐的药物，在询问对比之后，他选择了8mg****+昂丹司琼4mg，9点50分给予防止术后呕吐。

　　10：00外科已经开始准备缝皮，RandyLyleRobbns博士给予0.025mg芬太尼给予术后镇痛（同样是对比多种术后镇痛药物之后，尽管他对帕瑞昔布挺感兴趣，但是仍然选择镇痛效果可靠的芬太尼）。患者自主呼吸潮气量持续上升。从10点开始，RandyLyleRobbns博士开始将醚灌调整到8，以一个单位一个单位的缓慢递减。10：15结束，完全关闭醚灌（此时已减到5左右），将氧流量开到4L。

　　10点17分，患者自主呼吸潮气量达到360左右，频率达到12，有吞咽反射，患者未清醒，RandyLyleRobbns博士表示可以拔管。之后在将口腔里的分泌物进行吸引之后拔管。拔管之后大概有持续30S左右的中度呛咳，RandyLyleRobbns博士表示呛咳是个不常见的现象，和地氟烷本身的刺激性关系不大。

　　10点19分患者开始清醒，10点20分出室转入PACU。转运过程中患者已完全清醒，可以回答麻醉医生的问题，表示除了咽喉有些难受以外并无其他不不适。

　　术后小结

　　地氟烷由于气道刺激性不能用于清醒诱导使用，所以小孩可以用七氟烷诱导，地氟烷维持。对于患有哮喘等气道高反应性疾病患者，在静脉麻醉诱导后，达到合适麻醉深度后，任然可以使用地氟烷维持麻醉。地氟烷一瓶420ml，价格人民币800元左右，可以维持正常成人大概5小时左右手术的麻醉，经济性尚可。地氟烷快速的苏醒以及良好的苏醒质量令人印象深刻，如果将地氟烷用于短小保留自主呼吸的手术，其优点将更加显著。由于条件限制没有演示更多类型手术的麻醉，对于心胸外等大手术，术中是否仅靠地氟烷维持是否可行，值得之后探讨。

　　通过此次交流，我们获得了不同麻醉方案的学习机会，对于美国麻醉同行有了深刻认识。美国同行开朗的性格以及对于技术的毫不保留同样给我们留下了深刻的印象。