专家共话胆汁反流相关疾病诊治：关注危害，明确诊断，联合治疗

 　　胆汁反流临床十分常见。长期的胆汁反流可能会增加胃食管反流甚至胃癌、结肠癌的风险，同时也会引起各种消化不良症状。鉴于目前胆汁反流的危害越来越受到重视，而其相关性疾病的诊治尚无全国标准，临床上也在不断探索新的诊疗方法。

　　2015年11月8日，胆汁反流相关疾病诊治专题讨论会在沪举行。全国十多位知名专家共聚一堂，分享并探讨了胆汁反流的危害和诊治方法，为今后的临床科研工作提供更好借鉴。

　　胆汁反流的危害和相关性疾病

　　王邦茂教授

　　天津医科大学总医院

　　胆汁反流的发生率非常高，调查显示仅成人食管胆汁反流人数可达1400万。

　　美国一项研究对402例胃食管反流病患者进行的监测结果显示，单纯酸反流患者仅占30%，胆汁反流与混合性反流分别为13.5%和56.4%，且酸与胆汁混合反流对食管损伤更为严重。

　　胆汁反流还与食管癌、胃癌及结肠癌等肿瘤相关。对巴雷特（Barrett）食管患者应用质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸并不能降低食管腺癌的发病率，胆汁反流可能在其中起重要作用。胆汁酸还可诱导尾型同源盒转录因子2（Cdx2）基因的表达，而后者与胃癌的发生密切相关。国外研究证明脱氧胆酸促进小鼠肠道息肉生长，增加肠道肿瘤细胞增殖，其机制可能和肠道菌群参与胆汁酸代谢后产生促癌因子有关。

　　胆汁反流性胃炎的诊断及治疗

　　丁士刚教授

　　北京大学第三医院

　　胆汁反流性胃炎临床症状与消化不良相似，部分患者有胆汁样呕吐和口苦的主诉。目前虽无诊断的金标准，但可结合症状、既往史、胃镜检查及组织学特点等来诊断。

　　内镜下会发现胃窦部红斑和糜烂，无明显呕吐情况下胃内见胆汁或有胆酸结晶斑附着。内镜下胆汁反流程度可分为4级。

　　组织学特点病变主要在胃窦和幽门前区，表现为黏膜小凹增生，典型的为绒毛样改变或螺丝钻样改变，黏膜固有层平滑肌纤维增生，间质水肿，血管充血。炎细胞浸润不明显，且炎症越重越不能诊断胆汁反流胃炎。迪克逊（Dixon）评分已用于继发性胆汁反流性胃炎诊断，最近发现其也可用于原发性胆汁反流性胃炎的辅助诊断。

　　此外，还可用胃内胆色素测定、胃液及胃黏膜组织胆汁酸浓度、超声造影等方法测定。胆汁反流指数（BRI）＞14分时提示十二指肠胃反流，敏感性可达70%，特异性85%。

　　吴云林教授

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院

　　胆汁酸不是致癌物质，但其代谢产物如石胆酸可能有很强的致癌作用。全国调查结果慢性胃炎中有16.4%的患者伴胆汁反流。胆汁反流是慢性胃炎的主要病因之一，应进行对因治疗，如有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂。

　　上海一项14家医院的多中心观察，纳入180例难治性胆汁反流性胃炎患者。研究将患者分为四联药物治疗组（铝碳酸镁+奥美拉唑+莫沙比利+胃复春）、三联药物治疗组（奥美拉唑+莫沙比利+胃复春），共治疗12周。3周后症状评分，12周后进行胃镜复查评分。结果四联组3周总有效率为81%，12周症状评分总有效率93%。胃镜复查评分总有效率为87%，与三联药物52%的总有效率差异有统计学意义。

　　讨论精华

　　姒健敏教授

　　浙江大学医学院附属邵逸夫医院

　　胆汁反流与很多疾病密切相关。胆汁反流性胃炎是慢性胃炎的病因还是一个独立的疾病，是功能性疾病还是器质性疾病，都是值得讨论的问题。病因学确认后，病理特征和发病机制要进一步明确。治疗方面要缓解症状，阻断发病机制，去除病因，促进黏膜修复。如果仅作为慢性胃炎的病因则考虑对因治疗。

　　李延青教授

　　山东大学齐鲁医院

　　胃炎在西方人群发病率较低，但在亚洲人群较为普遍。我们可以针对胆汁反流相关疾病的研究，搜集亚洲人群数据，有更多的数据便可以引起国外学者的进一步重视。

　　罗和生教授

　　武汉大学人民医院

　　急性胃黏膜损伤中，除酸反流以外，胆汁反流也是非常重要的现象，这种协同作用增加了应激性溃疡的发生率和损伤程度。

　　王江滨教授

　　吉林大学中日联谊医院

　　胆汁反流引起的损伤不仅是单纯的化学性刺激，往往还会继发黏膜下炎症反应，如伴发淋巴细胞浸润，故也可考虑归为自身免疫性胃炎。

　　王小众教授

　　福建医科大学附属协和医院

　　中国人的胃癌发病率高，胃炎发病率更高，这不仅和幽门螺杆菌（Hp）感染相关，可能与胆汁反流也有很大关系。

　　吕宾教授

　　浙江省中医院

　　胆汁反流所导致的胃炎病理表现为炎症反应比较轻，增生性反应较明显，胃小凹上皮不成熟，间质纤维增生等，而普通胃炎多为炎症细胞的浸润。胆汁反流性胃炎除了胃内可见胆汁，且胃窦甚至胃底部有黏膜的糜烂，特别是沿着反流途径的糜烂，诊断意义更大。超声多普勒研究显示，反流影像和正向排空的影像是不一致的，根据反流的距离和频率大致可以确认反流程度，故应归为特殊类型的胃炎。

　　陈东风教授

　　第三军医大学大坪医院

　　一项研究对比了接受普通胃镜与无痛胃镜患者胆汁反流的区别，试图证明胆汁反流是原发还是胃镜引起的，结果表明胆汁反流与胃镜检查无明显相关。

　　胆汁反流性胃炎其病理表现与普通胃炎不同：胆汁反流性胃炎如没有出现明显黏膜萎缩，会有黏膜基层的纤维增生。这表明其不仅是损伤修复，还可能是免疫反应，故可以作为独立的疾病。其临床常见症状如口苦等，可能与胆汁反流相关。如果有胆汁反流证据，单纯PPI治疗效果差，抗胆汁反流可缓解，那也可以提示胆汁反流性胃炎。

　　陈其奎教授

　　中山大学孙逸仙纪念医院

　　临床用于治疗肝病的胆酸类制剂很多，这类患者长期用药引起的胃炎和胆酸损害直接相关，此类胃炎和胆汁反流性胃炎是否存在区别，是十分重要的问题。

　　邹多武教授

　　长海医院

　　胆汁反流性胃炎是一类特殊类型的胃炎。可先通过内镜明确是否存在反流和反流的程度，随后在内镜下取病理活检或胃液来进行相关检测如胆红素的测定等。这对临床很有指导意义。

　　沙卫红教授

　　广东省人民医院

　　胆汁反流相关疾病很多，尤其是胆汁反流相关性胃食管反流病需要同时制酸和抗胆汁反流治疗。可把胆汁反流相关性疾病作为一大类疾病，在此基础上进行细分讨论。而将胆汁反流性胃炎作为单独的疾病可能会有争议。

　　潘文胜教授

　　浙江大学医学院附属第二医院

　　胆汁等因素造成的胃炎其病理改变可分为急性和慢性。慢性改变为腺体萎缩、黏膜肌层增厚等萎缩性胃炎的表现。

　　袁耀宗教授

　　《中华消化杂志》总编辑、上海交通大学医学院附属瑞金医院

　　胆汁反流和消化道很多疾病发生进展密切相关。鉴于目前胆汁反流性胃炎尚无统一诊断标准，有必要提出相关的诊断标准并明确疾病的治疗方案，从缓解症状、阻断发病机制、针对病因、防治并发症等方面进行相关治疗。为此《中华消化杂志》也准备在明年2月制作胆汁反流专题，请多位专家从不同方面对相关疾病进行具体阐述，让大家更多关注这个临床容易忽视但又重要的问题。

　　刘新光教授

　　北京大学第一医院

　　对于胆汁反流的诊断，在症状上可能有胀痛、灼热、嗳气、餐后饱胀等消化不良的非特异性症状，而胃镜下则为慢性炎症的表现，如颜色不均匀、充血质脆等。胃内可见胆汁，黏液池变混浊或有结晶斑附着。病理改变中很重要的是“胃小凹上皮增生”，这是胆汁反流的典型组织学表现，可能会成为临床上简便且易于推广的金标准。此外，目前临床上大部分胃黏膜活检报告中提到的慢性萎缩性胃炎并不是真正的慢性萎缩性胃炎，而是局灶性的腺体萎缩，是胆汁的反复反流引起的。这类胃炎的治疗方案与慢性萎缩性胃炎的治疗方案相反，需要抗胆汁反流和制酸治疗。希望更多的临床医生重视这个问题。