医改好多年，不妨听听临床一线医生的N个“天问”

　　随着热闹非凡的医改不断深入，我们的困惑也越来越多，总觉得医改顶层设计不够严谨，常常顾此失彼。作为临床一线医生，在放下听诊器、手术刀、鼠标之余不妨来个医改“天问”。

　　新的绩效工资方案挂羊头，卖狗肉？

　　不久前，各地纷纷完善、实施所谓的绩效工资分配制度，不少县市均在卫生院先行试点。可实施后，大家才明白这方案不是一盆炭火，而是一堆冰块。比如，不少卫生院原先积极性比较高，可一实施，积极性冰冻了。深入了解后，这才明白这些卫生院最高跟最低奖金仅差20%左右，美其名曰：绩效工资，实则是大锅饭，真是挂羊头卖狗肉，奇葩的绩效工资！

　　不管什么方案，要是扼杀了积极性，肯定不是好方案。真不知道这方案当初是怎么拍脑袋拍出来的。上级部门曾邀请基层医院人员座谈新的绩效工资方案实施效果，与会者一致叫好，主持的领导一脸欣慰。殊不知，与会者早得到有关部门授意，只能大唱赞歌，谁胆敢讲真话呢？！

　　分级诊疗，只能叶公好龙吗？

　　在英国，90%的患者由全科医生首诊，需要转诊的仅10%，医院的宗旨就是少设门诊。西方其它国家大抵如此。2012年，全北京总诊疗1.92亿人次，其中在社区中心就诊的人次仅占21.3%，三级医院则承担了42.1%。

　　目前，全国不少地方正在轰轰烈烈推行分级诊疗，可要真正实现分级诊疗制度，最重要的就是要严格限制患者在没有下级医院转诊的情况下，直接去上级医院看病。不过，百姓有享受最好医疗条件的自由，应对这一问题，完全可以参照美国，若越级就医，则必须自费，或大大降低医保报销比例。一旦占据了收入大头的普通疾病病源被下级医院瓜分，带来的后果将是三级医院缩编、门诊量住院量下降、收入下降，这对动辄几千、上万张床位、处于“食物链”顶层的三级医院来说，将是不可承受之重。

　　9月11日，国务院办公厅发布了《推进分级诊疗制度建设的指导意见》。《指导意见》描绘的蓝图就是，患者完全可以在下级医院检查、治疗，上级医院只负责诊断。然而，这是典型的拍脑袋的产物，不符合我国国情。试想：当前医生收入几乎全靠检查、器械、药物维持，上级医院会放弃这块蛋糕？三级医院对分级诊疗响应者聊聊，原因盖在于此！

　　目前，各级医院必须要靠赢利发奖金，哪家医院不将病源紧紧拽住，哪怕这病源在基层医院也可以治疗，这就是三级医院“病”满为患的原因。同时，最基层的医疗机构，如社区、卫生院医生医术有限，待遇微薄，根本无法担当起“守门员”的艰巨责任。上级医院、下级医院、患方三方利益如何兼顾呢？这个问题破解不了，分级诊疗要想如火如荼地铺开无疑是痴人说梦。罗马不是一日建成的，要实施分级诊疗，离不开政府的“阳光雨露”，政府不能缺位，不能一味地指手划脚、干吆喝，必须要扎扎实实做好基础工作。

　　要开展一个项目，必须要有多赢的理由。如果一味考虑一方，那另一方不可能踊跃参与。要使分级诊疗落地生根，就必须要做好以下几点：1，大幅提高基层医生待遇，建立长效激励机制；2，明显提高病人在基层诊治时的报销比例；3，全面提升基层全科医生的诊治水平；4，三级医院的医疗资源不折不不扣地下沉，优化基层医疗资源。这样的系统工程怎么可能一蹴而就呢？是不是又是大跃进时的癫狂思维在作怪呢？

　　多点执业的种子会发芽吗？

　　在美国，国家有义务培养医生，培养出来的医生来去自由，可以在营利性医院，也可以在非营利性医院。医生是社会的，医生的服务是为民众而不是为医院。克利夫兰诊所是美国最大的医疗机构，但医院总部也只有1400张病床，整个系统也就4000余张，人家叫的是“诊所”，可拥有5万医生，还拥有心血管、泌尿、病理等好几个全美国最好的专科。

　　而在我国，对医生的培养机制完全不同于国外，医生似乎成了医院圈养的动物，必须从一而终。目前，全国不少省市全面推开多点执业，可三级医院并不感冒。不可否认，三级医院的大医们对多点执业欢呼雀跃，可不少院长却不热心，真是剃头挑子，一头热，一头冷。究其原因，主要是因为多点执业对“新东家”或患者固然有好处，可“老东家”却分不了一杯羹；其次，大医们貌似象打了鸡血，可他们敢在双眼紧盯着他们的老板的眼皮底下去“走穴”吗？出了纠纷咋办？更何况他们每天疲于奔命，往往朝五晚九，不是铁人，哪有多少精力去多点执业？从这角度而言，分级诊疗跟多点执业如同一对孪生兄弟。那么，如何破解多点执业这最后一公里的问题呢？首先，国家要建立国家培养医生的机制；其次，要加大对医院的财政投入；再次，要不折不扣地实施分级诊疗制度。哎，这又是个鸡生蛋，蛋生鸡的问题哦！

　　基本药物断货，抢救药品要等着别人去“抢救”，怎么办？

　　目前，医药市场乱象令人侧目，治疗乙肝的抗病毒药不是基药，但所谓的护肝药倒都成了基药了；治疗高血压的有效药不是基药，但贵得离谱的所谓的活血化瘀药却成了基药了；便宜的扩张脑血管的有效药不是基药，而所谓的清除自由基的药品却成了基药了。

　　更搞笑的是，抢救的药品虽成了基药，可因为价格成了白菜价，停产了。8月4日，广东一位父亲在网上发布“求药帖”，称他两岁半的女儿患肾母细胞瘤，术后正在等待化疗，急需放线菌素D救命，如果找不到这种1支不到20元的药，只能用国外近6000元1支的替代药品。而寻找这种药的除了这位父亲，还有全国多家医院的医生和患者。《北京晨报》9月15日刊发一则新闻：本是一盒仅售7.8元的普通药注射用促皮质素（ACTH），在医院里时常难觅踪影，黑市上却卖到数千元。

　　廉价救命药常年“挥泪大甩卖”的结果，必将是患者无药可医。一句话，价格与价值，成本与利润，只有在一个平衡点左右博弈，买卖双方才不至于太过受伤。中国医药企业管理协会会长于明德曾公开表示，廉价药品正以每年几十种的速度消失。廉价药就这样“无可奈何花落去”，那么，这些药物的命运会是怎样呢？无非有两种结果：一是穿着马甲以另一副面孔示人。还是原来的组方，还是熟悉的疗效，名称不同了，剂型不同了，价格却有着天壤之别。二是彻底沉入浩瀚药海的海底，无从捞起，永无出头之日，留给世人的只是曾经辉煌的传说。作为决策者，对常用的廉价药，该提价的要提价，该贴补的要贴补，特别是不能让廉价救命药拉起“断供”的警报。

　　医疗纠纷真的无解了么？

　　我们时不时地看到这不堪回首的一幕：某个患者在医院里不治而亡，家属就在医院里拉横幅、设灵堂，医院似乎成了杀人场，医生似乎成了杀人的恶魔，中国到底怎么啦？中国还是个法治的社会吗？退一步讲，就算医院、医生对患者的死亡负有不可推卸的责任，患方也不能这样任意胡为啊！难道出了交通事故，被伤害方就非得要将肇事司机废了？就算要废，也不是对方，而是司法等相关部门去废啊。在这一幕幕闹剧中，有些媒体往往太爱高调入世，扮演着很不光彩的角色，我们往往看到，在医疗纠纷中特别是重大医疗纠纷中，大都有媒体人若隐若现的如幽灵般的影子。

　　在医疗纠纷时，部分媒体人似乎条件反射般跟患方结成了天然的联盟，成为医方的对立面，他们往往极尽颠倒黑白之能事，语不惊人誓不休，结果将简单事件复杂化，成为难解的斯芬克斯之谜。前不久，某日报挟公器之利为属下一职员在某省省级医院就医遭遇不惜挥起如椽之笔，编出匪夷所思的雷人情节，吸引眼球，堂堂省级大报竟沦为某些人谋取不正当私利，显摆自己翻云覆雨的舞台，可怜又可悲。

　　医患双方本应成为消灭病魔的战友，可现在却自相残杀，大有成为不共戴天仇敌之势，这是医疗路上的大不幸啊。如此下去，医患双方会陷入双输的困局，这不是智者所为，各方是不是摇醒自己，别再为自己树起一个假想敌呢？！前不久，一个假想的“医闹入刑”令医疗人欢呼雀跃，殊不知这个“医疗入刑”不啻是个空心汤圆。如果对医生、护士等构成了人身伤害，则行为人可能涉嫌故意伤害罪；如以获取非法利益为目的，对医院进行敲诈勒索，则行为人可能涉嫌敲诈勒索罪；如医闹通过起哄闹事、阻碍交通、阻碍医疗工作进行的，行为人就可能涉嫌寻衅滋事罪。只要“医闹”行为触犯刑律，即使在过去也已入刑，但当时部分涉嫌犯罪的医闹行为为何没入刑，原因不在于立法因素，而在于执法的力度。

　　数据显示，仅在2014年，全国检察机关在“维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动”中，就严厉打击了很多以寻衅滋事、敲诈勒索为手段的职业“医闹”犯罪，审查起诉严重涉医罪犯三百多人，最高检还发布了浙江温岭“连恩青故意杀人案”等多起涉医犯罪的典型案例。因此，将刑法修正案（九）解读为只有2015年11月1日后“医闹”才会入刑，显然有悖事实。医闹持续恶化，一方面是因为执法不力，另一方面就是产生医闹的社会和制度环境持续存在，且没有改善的迹象，但要想正本清源，还医患关系一个本来面目，离不开公安人员有效的执法。当然，医务人员也应该有感恩之心，向病人感恩，这样也许会使医患双方相互理解，彼此信任，从而减少医疗纠纷。医方不应有怨妇心理，与其求人，倒不如求己。

　　现今，医学应该返朴归真，回归人文与人性，而不应该过于强调医学的无所不能。治疗在不少情况下失去了根治的神奇，而只能收获姑息的无奈，临床实践的每一步都应该闪耀着人性的光辉。不过，我们不应过度解读特鲁多的墓志铭，医疗的本质就是治疗，也可以这样说，治愈就是最好的安慰。

　　当然，我们不能抹黑所有的医改方案，有些方案确实对症下药，只是经层层传达、解读，已严重失真，变得面目全非，那么，我们该如何去防范失真呢？不折不扣地执行才是防范失真的最有效的手段。