专家众议高血压管理策略

　　近期召开的2015年欧洲心脏病学会（ESC）年会吸引了来自全球3万余名医师参会，各种观点的碰撞和交流让所有参与者都能够获益匪浅。在参会者中，也不乏东方面孔。会议期间，日本JICHI医科大学刈尾七臣（KazuomiKario）教授以及几位中国专家就高血压领域的一些热点问题接受了媒体采访，本文摘取专家访谈精要观点与读者分享。

　　控制血压是防治心血管疾病最重要的措施

　　北京大学人民医院胡大一教授：解决中国心血管疾病或者慢性非传染性疾病问题的根本出路在于预防。如果不做根本的医学预防，不对医学模式和医学卫生服务结构包括服务机制和投入模式做出根本改变，以心血管疾病为突出代表的慢病将面临无钱可用的尴尬。过去大家可能过度关注生物技术，而忽略了生物、社会与心理综合因素的影响，忽略了疾病的发生、发展以及预防。因此我们提出“大健康，大卫生”的概念，目前阶段是要深刻理解心理、生物和社会综合因素对慢性非传染性疾病的影响，最终更全面地进行心血管疾病的防治。

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院张维忠教授：联合国设定的目标是截至2025年使全球心血管事件减少25%（“25by25”），这一目标显然不可能轻易实现。在多种预防措施中，控制血压是最重要的途径，若血压控制欠佳，大幅降低整个地区和国家的心脑血管疾病死亡率是不现实的。相关研究显示，要在5年内减少1例致死性事件，他汀类药物需要治疗83人，而有效控制血压只需要10～30人。当前，在血压控制方面还有很大的改善空间。

　　欧洲专家分析显示，血压达标率不高的根源在于：①体制问题，医疗系统要保证患者能够得到治疗；②医疗问题，现在临床已经有非常明确可以有效控制血压的方案和路径，血压达标率不高主要在于医师对患者管理不力以及患者服药的长期依从性问题。临床医师问题主要体现在相当多的医生没有很好地进行初始联合治疗。针对这一情况，欧洲在2008年就发布了号召临床医师行动起来的白皮书，以切实提高血压达标率。中国最近几年在大型城市医院的11万例高血压患者中调查显示，血压达标率约为30%，与欧美国家还存在较大差距。因此，在明确目标血压水平后，要确定有效的基础降压药物和优化的联合治疗方案，通过合适的多元路径来促进“25by25”目标的实现。

　　24小时平稳降压，重视晨峰，改善血压控制质量

　　张维忠教授：目前血压控制达标是以诊室血压作为衡量标准，但如进一步改善高血压患者预后，首先要改善血压控制的质量和内涵，包括不同时段的血压水平；其次是器官保护性的降压治疗。血压控制有3个方面需要提高质量：第一，长时血压变异即血压波动，这与血管结构与功能相关，年龄越大、病程越长，则血压相对变异越大；第二，夜间时段的血压水平或者夜间血压相对日间的下降比例即血压昼夜节律是否消失；第三，清晨血压的上升幅度，有调查显示其与心血管事件的发生相关。

　　出现清晨高血压可能是：第一，血管病变比较严重，在清晨交感神经激活时更易引起外周血管阻力升高，血压升高较快且较高；第二，治疗盲区，对此可以考虑采用24小时长效降压药物，如血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物（如奥美沙坦酯）等克服，而对于24小时血压控制较好仅清晨血压较高的患者，可将服药时间改为临睡前。

　　Kario教授：血压变异性在早晨往往最为明显，而缺血性卒中、心源性死亡、急性心肌梗死等心血管事件的发生风险也是早晨时段最高。有研究显示，在老年高血压患者中，有血压晨峰现象的患者无症状脑梗死和卒中事件的发生风险均显著高于无血压晨峰现象的患者，且患者多在早晨发生卒中（早晨6点~中午）（78%对41%）。作为血压变异性的一种临床表型，血压晨峰的增大会促发心血管事件，尤其是在有血管疾病的患者中。这也提示，要做好心血管疾病预防，基础危险因素的控制如血压、血脂等是关键。治疗方面，给予长效降压药物、钙拮抗剂（CCB）以及睡前服药等降压策略可有效降低血压晨峰。

　　联合治疗是血压达标的有效措施和保证

　　张维忠教授：高血压治疗的主要理念包括：第一，血压控制达标；第二，优选基础治疗药物和优选联合治疗方案，这种基础治疗药物既可以作为启动治疗，又可以作为联合治疗的组成部分；第三，以联合治疗为主的治疗路径是血压达标的有效措施和保证，因为增加单药治疗剂量的降压疗效受限且不能减少不良反应。

　　联合治疗有两种路径，一是在一种药物治疗基础上加用另外一种药物，必要时再加第三种药物；二是起始联合治疗，能较快使血压达标。采用适当剂量优化起始治疗也是本届ESC大会的一个重要议题，不同药物在临床应用方面有所不同，ARB类药物降压效果明确，相对而言不良反应较少，且长期服药的依从性良好，同时可以与其他药物如CCB和利尿剂等联合。以ARB如奥美沙坦为基础的降压联合治疗能有效提高降压治疗达标率。

　　中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清教授：目前多个国家和地区的高血压指南一致认为，为使血压达标，绝大多数高血压患者需要联合降压治疗。在联合降压的药物组合中，ARB+CCB是得到众多指南推荐的一种优选联合治疗策略。临床实践在选择联合治疗的药物时，首先要考虑的是机制互补或协同，能更好地发挥降压效应。

　　ARB（如奥美沙坦酯）和CCB（如氨氯地平）是有充分循证医学证据的两类降压药物，均能有效降压，显著减少心血管事件的发生。且ARB类药物阻断血管紧张素Ⅱ通过AT1受体发挥的作用，从而抑制血管收缩，减少醛固酮分泌，促使血压降低；而CCB阻断钙进入细胞使血管平滑肌松弛引起血管扩张，降低血压，这两种药物联合作用机制互补，降压效果将进一步增强。此外，这种降压机制的不同还可以减少CCB单用所致外周水肿，且对代谢方面无不良影响。降压疗效增加和不良反应减少也有助于改善高血压患者对治疗的依从性与生活质量，并最终促进预后的改善。

　　山东医科大学齐鲁医院季晓平教授：一项起始采用联合降压治疗的大规模研究显示，联合治疗策略可以实现超过70%的血压达标率。初始联合治疗可以显著降低血压，大大提高血压控制的达标率，进而也有利于提高患者对治疗的依从性。在降压药物联合方面，目前美国指南推荐了4种联合方案，欧洲指南推荐了5种，中国指南则推荐6种，较欧洲指南增加了CCB和β受体阻滞剂的联合方案，个人赞同中国指南的推荐。降压药物联合的原则，首先是两种药物降压效果要1+1≥2，其次是副作用要相互抵消。

　　合理选择降压策略带来更多心脑血管获益

　　北京大学人民医院孙宁玲教授：对于高血压患者，血压达标是重中之重。若高血压患者血压不达标，血压将持续增高，其他并发症包括卒中等风险都会升高。在血压达标中，不能仅专注于快速降低血压，要同时对血管功能和血管结构进行筛查，评估患者的血管病变风险，再根据评估结论进行针对性、个体化的治疗。除降压外，还要考虑对血管的保护。ARB类药物的重要特点就是在降压的同时对血管具有保护作用。

　　以奥美沙坦为例，VIOS研究结果显示，奥美沙坦逆转高血压引起的血管管壁增厚，具有降压效果之外的血管保护的作用。此外，奥帕里（Oparil）等的研究显示奥美沙坦酯降压幅度明显大于该研究中应用的其他ARB。降压达标可以减少卒中等心脑血管事件风险，从而保护血管以及心脑靶器官。血压波动性大会加重靶器官损害，史密斯（Smith）等的研究显示奥美沙坦酯24小时平稳降压；塞托（Saito）等的研究也显示了奥美沙坦能显著改善亚洲人群蛋白尿水平，体现了其对肾脏的保护作用。因此，奥美沙坦不仅具有降压疗效的优势，更重要的是具有充分的血管以及其他靶器官保护证据。