2015年版GINA指南“新”在哪里？

　　哮喘的评估(第2章)要点

　　评估哮喘控制的两方面，即症状控制和未来不良反应风险，此外还有治疗问题，包括吸入技术和依从性、不良反应和合并症。

　　症状的评估包括白天、夜间哮喘症状发作频率、使用缓解药物频率和活动受限程度。症状控制差对患者来说是一种负担，也是未来病情加重的危险因素。

　　即使症状控制很好，也要评估患者未来发作的风险、固定的气流受限和药物的不良反应。确定的急性发作危险因素独立于症状控制，包括前一年≥1次发作史、依从性差、吸入技术不正确、低肺功能、吸烟、血嗜酸性粒细胞增多。

　　一旦诊断为哮喘，肺功能检测非常有用，是未来发作风险的“风向标”。应在诊断时、开始治疗后3~6个月内记录并定期复查。若症状和肺功能之间不一致，应及时进一步调查。

　　症状控制差和病情发作频繁，可能有不同的促成因素，可能需要不同的治疗方法。

　　应当根据为了控制症状而需要进行治疗的水平以及加重情况对哮喘的严重程度进行回顾性评估。重点要区分严重哮喘和由于吸入技术不正确和(或)依从性差导致的哮喘控制不佳。

　　哮喘的治疗(第3章)要点

　　第1部分：哮喘控制的一般原则

　　哮喘管理的长期目标是实现良好的症状控制，将未来急性发作风险、固定气流受限、治疗出现不良反应的风险降至最低限度。同时患者自己应当明确哮喘及其治疗的目标。

　　有效的哮喘管理需要哮喘患者(或父母、监护人)和健康保健提供者建立良好的伙伴关系。

　　与健康保健提供者的沟通技巧可增加患者的满意度，获得更好的保健效果以及减少健康保健资源的利用。

　　应当考虑患者的健康认知能力，包括患者获得、处理、理解基本的健康信息以便做出合适的保健决策的能力。

　　基于控制的管理策略意味着，在对哮喘患者进行评估、治疗以及对患者对于症状控制和未来发作风险的反应进行回顾评估的不断循环过程中对治疗措施进行调整。

　　对于群体水平的哮喘治疗决策，每一步的最佳选项代表着适合大部分患者的最佳治疗，这是基于随机对照研究、荟萃分析、观察性研究、净消耗研究关于效力、效用、安全性的研究结果。

　　对于个体患者来说，治疗的决策还应考虑每个人的特征或表型，这些特征和表型可能提示患者的治疗反应。同时还要考虑患者的偏好和实际问题，例如吸入装置使用技能、依从性及消费水平。

　　第2部分：症状控制和降低风险的药物和策略

　　目前，第一步治疗只需要单独使用SABA。然而，即使在不经常发作或最近才发作的哮喘患者中，也发现有慢性气道炎症，且吸入性糖皮质激素(ICS)在这类人群中明显缺少研究。

　　每日规律地吸入低剂量ICS的治疗方法，可以高度有效减少哮喘症状、降低哮喘相关的急性发作、住院和死亡等风险。

　　对于尽管使用低剂量ICS，但症状仍然持续和(或)急性发作的患者，可以考虑升级治疗。但须先检查一些常见问题，例如吸入技术是否正确、依从性如何、是否持续接触过敏原和存在合并症。①对于成人和青少年，首选ICS/长效β2受体激动剂(LABA)联合制剂的升级治疗方案。②对于尽管使用其他疗法，仍有哮喘急性发作的成人和青少年，可以通过联合使用低剂量ICS/福莫特罗(含有倍氯米松或布地奈德)的方法降低病情加重的风险，与维持控制性用药加SABA相比，这两种药物都可作为维持用药和用于缓解症状。③对于6~11岁儿童，首先考虑增加ICS剂量，然后才是联用ICS/LABA。

　　如果哮喘控制得好，并且能持续约3个月，可以考虑降级治疗，找出能控制症状和急性发作的适合患者的最低治疗方案。①为患者提供书面哮喘行动计划，密切监测并安排随访计划。②除非临时地为了证实哮喘的诊断，不能完全撤停ICS。

　　对于所有哮喘患者：①提供吸入技能培训，这对保证药物疗效非常关键，但患者使用技术通常还是不正确;②即使不经常出现症状，也要鼓励患者坚持服用控制性药物;③提供哮喘自我管理培训，包括自我监测症状和(或)呼气流速峰值(PEF)、书写哮喘行动计划和定期医疗随访，以控制症状并最大限度减少病情加重风险和医疗卫生资源的使用。

　　对于有一个或多个病情加重危险因素的患者：①每日定时应用含有ICS的药物，提供书面哮喘行动计划，并安排比低风险患者更多的医疗随访;②识别并提出可改变的危险因素(例如吸烟、低肺功能等);③考虑非药物的策略和干预措施，以帮助患者控制症状和减少风险(例如建议戒烟、呼吸锻炼、一些回避性策略等)。

　　第3部分：哮喘自我管理教育和技能培训

　　对于哮喘这种慢性疾病，为了更有效地管理，为哮喘患者提供教育和培训是非常重要的。最有效的方式就是哮喘患者和家庭医生建立伙伴关系，基本要素如下：①教会患者掌握有效地使用吸入装置的技能;②对于药物、设备及其他建议具有良好依从性，建立良好的哮喘管理策略;③哮喘信息;④培训自我管理，自我监测症状、PEF，书写怎样识别哮喘急性发作及如何应对的活动计划，并经常交给健康管理者审阅。

　　第4部分：管理哮喘合并症和特定哮喘人群

　　辨别和管理哮喘合并症，例如鼻窦炎、肥胖及胃食管反流病。合并症可能引起呼吸系统症状、损害生活质量，某些合并症还会导致哮喘难以控制。

　　对于运动时出现呼吸困难和喘息的患者：①要辨别运动诱发的支气管收缩、由于肥胖或缺乏锻炼导致的症状、或其他疾病(例如上气道功能障碍所致);②提供控制和管理支气管收缩的建议;③对于室外运动时出现哮喘及具有哮喘急性发作风险的患者提供常规的控制性药物治疗。

　　在除外哮喘处理中常见问题，例如诊断错误、吸入方法错误、持续环境暴露、依从性差之后，对于难治性哮喘及重症哮喘患者应提供专业及重症哮喘建议。