从新指南看NSTE-ACS诊断及处理流程：全程关爱ACS患者

　　在本届欧洲心脏病学会（ESC）年上，时隔4年，NSTE-ACS管理指南（以下简称“新指南”）再次更新，较为全面地总结了当前NSTE-ACS诊疗领域的重要研究进展，并给出了相关的诊疗推荐，用于指导临床实践。对于NSTE-ACS，优化的诊断及处理流程对于患者的尽早诊断、尽早治疗，从而改善预后具有重要意义，新指南从诊断、危险分层及治疗3个方面对NSTE-ACS的诊疗进行了阐述，推荐了相应的处理流程，并将患者的诊断和处理小结为6步，即①初始评估及路径；②诊断、风险评估及心律监测；③抗栓治疗；④介入治疗策略；⑤血运重建方式；⑥出院及出院后管理，包括了入院到出院全程，极具指导作用。

　　患者入院应快速评估、尽早诊断，并进行危险分层和心律监测

　　患者入院后是否能得到快速的评估，进入ACS诊疗流程是非常关键的环节。新指南指出，患者入院到首次心电图检查的延迟时间不应长于10分钟。临床医生应根据患者典型的临床表现、12导联心电图对患者进行初步评估，同时应基于患者的胸痛的特点、心血管危险因素、冠心病（CAD）病史等确定其患冠心病的可能性。

　　在NSTE-ACS的诊断中，新指南强化了高敏肌钙蛋白检测对尽早诊断的意义，要求肌钙蛋白检测结果在患者入院60分钟内获得，并1h~3h内重复检测高敏肌钙蛋白水平。

　　新指南还建议根据病史、症状、体征、心电图和其他实验室检查评估患者的缺血或出血风险，可采用GRACE2.0风险评估系统对患者进行风险分层。

　　另外，鉴于心律失常的发生对NSTE-ACS患者预后影响较大，新指南首次提出了根据患者发生心律失常的风险进行不同时长的心律监测，即对于心律失常低风险的NSTEMI患者（不具备以下任一情况者：血液动力学不稳定、严重心律失常、左室射血分数＜40%、再灌注失败、其他关键冠状动脉狭窄或PCI相关并发症），应考虑进行≤24小时的心律监测或直到进行PCI；对于心律失常中高风险的患者，心律监测应＞24小时；不稳定性心绞痛患者则无需心律监测。

　　确定诊断后即刻开始抗栓治疗

　　抗栓治疗是NSTE-ACS治疗的基石，新指南指出，只要确定诊断后即应马上开始。而抗栓治疗药物的选择应基于已选择的管理策略（保守或侵入性治疗）和血运重建方式（PCI或CAGB），药物使用剂量则应综合考虑患者的年龄及肾功能决定。一旦诊断为NSTE-ACS的患者，如无禁忌证，推荐P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗12个月（Ⅰ，A）。替格瑞洛（负荷剂量180mg，日剂量90mgbid）推荐用于所有缺血中高危风险的无禁忌证患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，也包括之前应用过氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）（Ⅰ，B）；普拉格雷（负荷剂量60mg，日剂量10mg）适用于准备进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的无禁忌证患者（Ⅰ，B）；而氯吡格雷（负荷剂量300~600mg，日剂量75mg）仅推荐用于不能应用替格瑞洛或普拉格雷或需进行口服抗凝药治疗的患者（Ⅰ，B）。

　　此外，对于准备进行保守治疗的NSTEMI患者，如无高出血风险，推荐替格瑞洛治疗（优于氯吡格雷）。但对于准备进行介入治疗的患者，开始使用替格瑞洛（优于氯吡格雷）的最优时间尚不能确定，而普拉格雷仅被建议在冠脉造影后PCI术前使用。

　　目前，对于双联抗血小板治疗（DAPT）的最优持续时间仍需要讨论，新指南提出应根据患者缺血与出血风险决定患者的治疗时间。基于DAPT和PEGASUS研究，对于高缺血风险/低出血风险的患者，可以考虑延长DAPT超过传统的1年时间[30个月（使用普拉格雷或氯吡格雷）或48个月（使用替格瑞洛）]，延长DAPT也可能对这些患者有益（IIb，A）。相反，对于高出血风险的患者可以考虑缩短DAPT时间。

　　根据患者特点选择不同介入治疗策略及血运重建方式

　　冠状动脉造影及冠状动脉血运重建术在新指南中仍然得到了重要推荐。而对于NSTE-ACS患者介入治疗的时机，新指南根据患者疾病严重程度及危险分层分为3种：直接介入治疗策略（＜2小时）、早期介入治疗策略（＜24小时）、介入治疗策略（＜72小时）和选择性介入治疗策略，给予了临床医生更加明确和细化的指导。此外，对入手术入路的选择，基于RIVAL和MATRIX研究结果，桡动脉入径获得了首选推荐。

　　NSTE-ACS患者血运重建方式的选择因缺乏在这一人群中比较PCI和CABG临床效果的研究，因此，新指南对稳定性NSTE-ACS患者血运重建方式的推荐与稳定性CAD患者的保持了一致。对于单血管病变的患者，首选PCI+罪犯病变血管支架置入；而对于多血管病变的患者，应根据患者特点个体化决定应用PCI或CABG。

　　出院后管理及二级预防同样非常重要

　　虽然NSTE-ACS相关的不良事件常发生在疾病早期阶段，但新指南指出，发病后几个月内仍有发生心肌梗死或死亡的风险，因此，患者出院后的管理及二级预防同样非常重要。

　　心血管事件的二级预防包括了优化的药物治疗、危险因素管理及生活方式改变如运动、戒烟等。新指南推荐，无禁忌证的NSTE-ACS患者应尽早开始高强度他汀治疗，并长期维持。

　　众所周知，我国ACS患者人群庞大，且其发病率与死亡率仍在不断攀升，增强临床诊疗的规范性、建立起适用于我国的患者管理模式是改善NSTE-ACS等心血管疾病防治现状的关键之一。此次ESCNSTE-ACS指南的更新，为临床实践带来了诸多实用的推荐意见及诊疗流程，值得我们仔细研读。学习指南并不是为了照搬指南，而是为了从中获得启发，更好地为我国患者服务。