华西医院麻醉科见闻：“麻醉航母”的建设细节

　　华西医院麻醉科在多次官方和民间的排名中均位居全国麻醉科首位，久仰大名，正好因参观学习模拟教学之际有幸见识华西麻醉科的风采。

　　巨大的“麻醉航母”

　　组织构架

　　麻醉与危重医学教研室下辖有：麻醉科，ICU(200床)，疼痛科（48床），麻醉模拟教学中心，麻醉与危重急救研究室，转化神经科学中心。临床、教学、科研机构完整。

　　人员

　　麻醉科有教授、副教授、主治医师共约90人，规范化培训的住院医师约160人，进修医师约80人，研究生约90人，实习医师约30人，麻醉科护士约70人，秘书及工人约10人，麻醉科共管理超过500人！

　　临床工作量

　　共约100手术间，2014年手术麻醉9万余例，无痛胃肠镜6万余例。手术室外麻醉点包括无痛胃肠镜和纤支镜、精神科ECT治疗、放射科介入治疗室等。常规开展麻醉门诊和疼痛门诊。达芬奇机器人辅助手术间，杂交手术间各一间。心脏手术、器官移植手术，脊柱侧弯矫正等大型复杂手术齐全。因为华西妇儿医院和华西口腔医院就在隔墙之外，所以华西医院没有开展妇产科和口腔科手术。

　　手术间的标准化的配备与放置

　　每个工作地点中各个小环境基本一致：相同品牌和型号的麻醉机和监护仪、相同的麻醉用品车、相同的药品摆放位置、相同的一次性用品摆放柜。除了管制的麻醉药品和需要低温保存的药品以外，常规的麻醉药品和耗材不需要出手术间就随手可及，不仅最大程度低降低了因为环境造成的人为失误，同时能提高工作效率。

　　所有麻醉必备的急救药品（琥珀胆碱、阿托品、肾上腺素、间羟胺）

　　主治医师负责制

　　每一位病人都有一位主治医师负责，每一位住院医师每天都有一位主治医师负责，主治医师、副主任医师和主任医师在职责上都是主治医师。一位主治医师一般负责2~3个手术间，每一个手术间还有至少一位住院医师（可能是规培或者进修医师甚至是实习医师），可能还有实习医师或者研究生。主治医师对病人的麻醉安全负法律和医疗责任。若遇应急事件，可呼叫应急专家组（由主任、副主任和高年资医师组成）协助处理，但是所有责任仍然由当事主治医师承担。

　　危机资源管理小组讨论（右为李崎博士）

　　教学

　　华西麻醉科早在2000年在全国所有医学专业中最早开始探索住院医师规范化培训制度，经过15年的探索和改进，现在每年招收约70名的规范化培训医师，有针对每一年级学生的完备的教学训练计划，要求麻醉学的亚专科全部轮转、所有的技能不能缺项、每一种病例或者技能都有最低例数要求。不管本科或者是硕士或者博士，都是同等要求。

　　动脉置管技能训练

　　晨课

　　每周一到周四的7：15~7：45是雷打不动的晨课时间，周五此时段则是住院医师的考试时间。要知道成都的当地时间比北京时间要晚一个小时，相当于北京时间6：15开始上晨课，而且从2000年开始坚持至今，当真不容易！住院医师指纹打卡签到。晨课的讲者为主治及以上级别医生，题目自选，提前一年就会排好课表，要求三年之内题目不得重复，因为住院医师规范化培训的时间也是三年为一期。

　　周四的内容为病例讨论，要求全部医生参加，整个大教室约有300人参加，会场中备有两个麦克风，随时可能提问或者让与会者参与讨论。当然，免费的早餐也是有吸引力的。

　　除晨课外，每周还有杂志俱乐部、科研讨论会、外教英语口语课、医学英文论文写作等课程，一般安排在16：00~21：00。均可自由参加。

　　不定期邀请国内国际的专家到麻醉科讲学，课后由刘进主任亲自颁发感谢状。据说国内麻醉界知名的专家学者几乎都有在华西麻醉科讲学的经历。

      课指纹打卡机

　　模拟教学

　　华西医院临床技能训练中心是一栋独立的大楼，获得美国外科医师协会认证，麻醉模拟教学中心占据其中的400余平米，设备齐全。主要针对住院医师，常年开设课程。

　　新入科的医师必须学习科室的规章制度和关于病人安全的基本常识，并且通过考试。轮转专科麻醉之前也必须提前学习相关知识和通过考试。这些学习和考试都通过网络来完成。

　　利用各种模型开展各种临床麻醉技能训练，包括：气道管理（含困难气道处理）、动脉置管、中心静脉穿刺、CPR、超声技术等。

　　模拟教学中最受学生欢迎的是麻醉危机资源管理课程。利用模拟手术室和高级模拟人（HPSHumanPatientSimulation），学员进行角色扮演，有麻醉医生、手术医生、巡回护士等角色。导师犹如电影导演，设计不同的危机病例，还要现场根据学员的整体表现，引导剧情事件的发展，控制HPS的各项参数、安排各个人员出场，考察训练学员识别和处理危机的能力。在情景扮演后的小组讨论中，学员的自我剖析和老师点评结合，即能梳理临床理论知识及应用，又能对非医学技能（交流、领导、决策、合作、抗压能力等）进行发掘和培训。

　　住院医师在3年的培训中要完成难度递进的18个模拟病例，尽管课程往往安排在周一和周五的19：00~21：00，学员们还是很喜欢上这个课程，有不少学员反应觉得像在演电影的过程中检视自己的各种能力。

　　可期待的好消息是，在不久的将来，全国各地的麻醉同仁们可能都可以体会这个课程的魅力了，因为李崎博士领导的团队正在为课程的全国直播做硬件准备，他们正在在准备服务器和高速网络。

　　模拟教室和HPS

　　科主任培训班

　　麻醉科每月都举办一期麻醉科主任培训班，每一期约有20~30学员，学员们来自全国各地，基本上是三级医院以下的麻醉科主任。培训内容丰富实用，把华西的先进理念传达给最需要人员。

　　刘进主任在授课

　　可视化技术

　　华西麻醉科在可视化技术的应用做了很多的探索很推广，可视化技术应用大会连续多年召开。麻醉科有30余台超声机器，临床神经阻滞常规应用超声引导，急诊创伤FAST超声检查欲做多中心的研究，心脏手术常规行TEE(经食道超声心电图)监测。由宋海波博士研发的TEE模拟器更是学习TEE的神器。据说他正在研发改进可粘贴的超声探头，或许不久的将来，超声的术中监测就像心电图监测一样简单而普及。

　　宋海波博士在应用TEE模拟器进行教学

　　科研

　　华西麻醉科的科研能力和成绩也是相当出色的，因为没有特意去了解，不敢妄加评论。华西麻醉科对于临床、教学和科研给予的人力和财力支持各占的比例为70%、20%和10%。做到三者互相支持、互相促进。对于从事非临床麻醉的工作时间，科室给予的补助不会低于临床工作。

　　杂交手术室

　　人性化的麻醉

　　小儿麻醉诱导让家人陪伴，诱导时家人穿隔离衣进入手术间陪伴小儿，苏醒时让家人进入PACU陪伴，减少小儿的哭闹和不合作，也能降低小儿家人的焦虑情绪。

　　奖金分配

　　从华西医院到麻醉科都已经抛弃收入减去成本的奖金计算方法，奖金基本上根据工作量和工作的技术要求和强度来计算，兼顾公平、公正、公开原则。据说医生的奖金是同级别护士的3~5倍。刘进主任的奖金总在跟麻醉科排名三的医师一致。

　　感受

　　很多单位都有很多的制度，华西也不例外，他们把这些制度汇编成了一本书。制定制度很容易，维护和执行制度才是困难和关键。在华西期间就听闻一位实习医师被开除，因为他没有向主治医师汇报就擅自离开病人去上厕所，导致病人没有麻醉医师照看。其实那个病人也没有发生任何确实的危害，但是他违反了既定的制度，为了维护制度的严肃性，开除是必须的。据说有多位的住院医师因为没有把将洗手衣放污衣篮而是丢地上而被开除。说实在的，在华西手术室的外科医师的更衣室也是一片狼藉，洗手衣随便丢。如果不是出于维护相关制度的话，或许随便丢洗手衣带来的危害还可能真的微不足道。从这两件小事上可以看出华西麻醉科是相信了制度的力量。

　　体温监测是ASA早就提出基本麻醉监测的一部分，华西作为中国麻醉的旗舰，大部分病人没有监测体温，虽然保温的暖风机是不少，但是使用几率似乎不是太高，即使用好像也很少用配套保温毯。可能是ASA提出的标准对我们来说还是太超前了，但是华西的麻醉死亡率也达到或者是低于发达国家的二十万分之一，还是说体温监测只是提高病人的舒适程度，我们的医疗服务只是达到了安全有效的程度，还没有发展到舒适医疗的时代？

　　华西麻醉科在编主治医师约90人，但是完成了170，000的年手术量，实际参与临床工作的医生超过400人，相当于华西医院只要支付90人的薪水，却完成了400人的工作量，这可能是一种支付转移或者说是一种剥削，国内大型的教学医院大多是这种模式，通过杰出的教学资源吸引规范化培训和进修医师，同时也帮助教学医院完成了天量的工作。另外，不知道制度制定者会不会受这种模式的影响，导致基层医院的人员配置永远都短缺。

　　在华西，病人接受的麻醉并不是标准化的。比如说关节置换术，有的主治医师会常规全麻复合神经阻滞，而有的主治医师可能不行神经阻滞，可能只是根据当时的工作节奏或者个人喜好。个人认为，根据适应症和禁忌症制定相应的科室标准可能有利于所有的病人都接受相同的高标准的麻醉。