国医大师王琦：体-病-证三维防治支气管哮喘

　　湿热质

　　湿热质类患者夏季易发，常合并鼻窦炎，湿疹，支气管扩张等，哮喘急性发作期和慢性迁延期均可见到。

　　清·王士雄《温热经纬》云:“夏季湿热郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰。”析其病因病机，乃因湿热之人复感外邪，新旧合邪，湿热交蒸，壅滞三焦，痹阻于肺，肺气上逆，故发为咳喘。

　　根据患者“体-病-证”特点，确立清热利湿解毒，降气化痰平喘治则，以甘露消毒丹为主方进行化裁。方中茵陈、滑石、藿香、通草、石菖蒲、白豆蔻清热利湿化浊以调湿热之体，射干合杏仁降气化痰平喘以针对气机壅滞、肺气上逆之病机，连翘、薄荷、黄芩、浙贝疏风清热解毒、化痰散结利咽以应对湿热胶结，疫毒上攻之证。全方“体-病-证”兼顾，上、中、下三焦并调，内外兼治，圆机法活，俾气机畅通，则诸症自除。

　　若外感症状明显者，可酌加牛蒡子、淡豆豉、厚朴以增疏风散热、宣肺降逆；合并鼻窦炎者，可酌加生薏米、败酱草、鱼腥草以清热利湿解毒。

　　血瘀质

　　血瘀质类患者一般年龄较大，病程较长，常与其它体质如气郁质、气虚质等相兼为患。除哮喘表现外，临床常伴有面色晦暗，口唇青紫，胸痛，舌暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩或结代等瘀血内阻证候。

　　久病入络，瘀血内阻，枢机不利，升降失和，肺气上逆，哮喘乃作，治当理气活血通络，降逆化痰平喘，方用血府逐瘀汤加减化裁。方中以桃红四物汤合牛膝活血化瘀通络，既调血瘀之体，又治瘀血内阻之证；四逆散合桔梗、前胡调枢机，和升降，化痰止咳平喘以策应哮喘枢机不利，升降失和之病机。全方“体-病-证”兼顾，气血双调，升降同施，标本兼治，为哮喘血瘀质之首选。

　　若伴有咽部不适，局部暗红明显者，可酌加玄参、郁金、木蝴蝶等凉血活血，生津利咽。

　　气虚质

　　气虚质类患者易反复外感，常与痰湿质相兼为患，在缓解期表现明显，以肺脾气虚证居多。

　　肺气虚则卫外不固，外邪易侵，哮喘易发；脾气虚则健运失司，痰饮内停，潜伏于肺，渐成夙根，故此类哮喘治当益气健脾化痰，方用玉屏风散合六君子汤加减化裁。方中黄芪、白术、防风益气固表，祛风散邪以除哮喘之诱因；党参、白术、茯苓、炙甘草益气健脾，培土生金以杜生痰之源。二方合用，标本兼顾，体证双调。陈皮、法半夏、炒薏米、桂枝、苏子温肺化痰利湿，降逆止咳平喘以治哮喘痰饮内停，肺气上逆之病机。全方“体-病-证”三维合一，标本兼治，验之临床，疗效颇佳。

　　若以肺肾气虚，摄纳无权为主要临床表现者，可常服发酵冬虫夏草菌粉补肾益肺，止咳平喘。

　　阳虚质

　　阳虚质类患者常见于哮喘病程日久或重症哮喘（如激素依赖型哮喘），在缓解期和急性发作期均可见到，常与痰湿质兼夹为患，且以肺肾阳虚证居多。

　　此类哮喘临床表现皆因肺肾阳虚引起，可归纳为以下三个方面：1.肺肾摄纳失常之喘息气短，呼吸困难；2.肾失温煦之畏寒肢冷，腰膝酸软；3.肺失通调、肾失气化之痰饮水停，小便不利。

　　根据“体-病-证”特点，在缓解期可选用综合调理的方法：如冬病夏治三伏天穴位贴敷消喘膏（由白芥子、细辛、甘遂、元胡、麝香等药物组成）温阳散寒，活血通络；雾化喘可治注射液（淫羊藿、巴戟天）温肾纳气平喘；口服百令胶囊补肾益肺，止咳平喘。临床实践表明，此综合疗法可明显改善患者阳虚体质，延长哮喘缓解期，减少复发次数，提高生活质量。

　　若有外感风寒诱发者，可选用麻黄附子细辛汤温阳解表，散寒平喘；若临证表现为上实（痰浊壅盛）下虚（肾阳亏虚）、虚实错杂者，可选用苏子降气汤温肾纳气，化痰降逆，药如苏子、当归、陈皮、法半夏、前胡、厚朴、肉桂、炙甘草等。

　　阴虚质

　　阴虚质类患者常见于咳嗽变异型哮喘和激素依赖型哮喘临床表型。

　　咳嗽变异型哮喘每于秋季发作，干咳少痰，持续不已。秋天燥气主令，阴虚之体易受燥邪侵袭，耗津灼液，肺失清肃，上逆而咳。纵观“体-病-证”特点，以疏风清肺化痰，养阴润燥止咳为治疗法则，以桑杏汤为主方加减。方中以南沙参、麦冬、百合养阴润肺以调阴虚之体；以桑叶、杏仁、浙贝、炙杷叶肃肺润燥化痰以策应其发作之病机；以蝉衣、淡豆豉、栀子疏风清热以策应燥热伤肺之证。全方清宣凉润，“体-病-证”兼顾，环环相扣，故药简效宏。

　　激素依赖型哮喘患者激素撤减前主要表现为阴虚火旺，痰热内蕴,升降失司。故治以滋阴降火，清热化痰，降逆平喘，方选知柏地黄丸合金水六君煎加减。药如知母、黄柏、当归、熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、陈皮、清半夏等。

　　若患者在激素撤减中表现为阴阳两虚，寒热错杂，痰瘀互结者，可予乌梅丸调补阴阳平衡，活血化痰，降逆平喘。临证当审其阴阳之偏虚，寒热之偏盛，诱因之兼夹等因素，及时调整药物比例，加减化裁。

　　病案举例

　　牟某，男，34岁，以“咳嗽、喘息反复发作8年”为主诉，于2014年12月24日就诊于王琦教授门诊。患者自述8年前感冒发热后出现咳嗽，鼻塞，流鼻涕，持续1月不缓解，后诊断为过敏性哮喘伴过敏性鼻炎，对花粉、粉尘、尘螨过敏，冷空气和烟味刺激可诱发咳嗽症状，曾用沙丁胺醇气雾剂缓解症状。刻诊：喘息，夜间或劳累后加重，时有夜间憋醒现象，咳嗽，咯黄稠黏痰，冷空气刺激后鼻炎加重，流黄涕，头痛恶风，舌淡红，苔白滑，脉滑数。

　　处方：乌梅20克，蝉衣10克，僵蚕10克，赤芝10克，炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，地龙10克，炙蜂房12克，金荞麦30克，辛夷花10克，苍耳子6克，旋覆花15克，枇杷叶15克，桃仁10克，炙甘草10克。21剂水煎服，日一剂。

　　二诊（2015年1月14日）：喘息明显缓解，夜间憋醒次数减少，咳嗽减轻，咯痰白黏，不易咳出，时有腹胀，鼻炎未再发作，舌淡红，苔白滑，脉滑数。上方去炙蜂房、辛夷花、苍耳子、地龙、枇杷叶，加苏子15克，白芥子10克，莱菔子20克，浙贝15克。30剂水煎服，日一剂。

　　三诊（2015年1月26日）：诸症明显缓解，夜间不再胸憋，遇风偶有咳嗽、鼻塞，咯痰量少，黄白相兼，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。

　　处方：乌梅20克，蝉衣10克，僵蚕10克，赤芝10克，炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏30克，地龙10克，炙蜂房12克，金荞麦30克，炙甘草10克。21剂水煎服，日一剂。３周后电话随访，病情稳定，未再发作。

　　按：患者素有过敏性哮喘合并过敏性鼻炎病史，属“特禀质”之体，既有“禀赋不耐”的体质因素，又有哮病气机怫郁化热，肺气上逆的病机存在，且有痰热蕴肺的证候出现。因此，王琦教授根据“体-病-证三维诊疗模式”，初诊以乌梅、赤芝、蝉衣（调体方）脱敏扶正以调体，以麻杏石甘汤（主病方）清热宣肺、降气平喘以针对哮病发作之病机，以桃仁、金荞麦、旋复花、枇杷叶清热化痰针对哮病痰热蕴肺之证，另以辛夷花、苍耳子疏风通窍；地龙、僵蚕、蜂房体病双调，既能脱敏调体，又能息风止痉。二诊时，患者证候发生改变，由痰热蕴肺证演变为痰浊内阻证，故处方保留调体方和主病方不变，以三子养亲汤合浙贝母化痰降逆消胀。三诊时，患者病情渐趋稳定，咳、痰、喘明显缓解，仍留有少许风、痰、热象未清，王琦教授重用一味金荞麦，既能清热解毒，散风化痰以除其夙痰，又能健脾利湿，培土生金以善其后。

　　纵观整个治疗过程，王琦教授以调体方和主病方贯穿治疗始终，根据证候演变特点加减用药，既是“体-病-证三维诊疗模式”灵活运用的典范，又是其“主病主方”学术思想的体现。