取消大医院门诊 上海的底气何在？

　　今年7月初，上海市政协召开的会议上传出消息：未来上海三级医院和专科医院拟不设门诊，只接受疑难杂症病人和住院病人。尽管业内一片哗然，认为这个想法太过超前，不过仔细梳理上海的医疗现状不难发现，持续多年的“强基层”的战略，让上海的基层医疗水平领跑全国。为了那个看似“不可能完成的任务”，似乎早在若干年前，上海就开始搭建了这座底座稳固的“金字塔”。

　　数据显示，2015年5月，上海社区卫生服务中心床位使用率平均为94.85%。毫无疑问，在大医院门诊不堪重负、分级诊疗呼声日渐高涨的当下，上海的基层医疗机构交出的成绩单，着实亮眼。

　　“医保基金透支”倒逼基层医改

　　2012年2月，上海一位市民给市委书记写信，诉说肺癌晚期的父亲被多家医院推诿的痛苦。上海医保基金统筹部分透支、靠挪用个人账户资金支撑的现状随之“浮出水面”。

　　医保支付是医院的“生命线”，医保基金面临捉襟见肘的窘境，大医院能做的只有收治病情较轻的病人，这样可以加快病床周转率，不仅缩短了“平均住院日”这一对大医院考核严格的指标，还能增加医院的经济效益。然而，这与“大医院解决疑难重症、基层负责慢病防治”的分级诊疗设想完全背道而驰。

　　强基层显然成为上海破解这一难题并理顺医疗秩序的唯一出路。在2012年上海的医改方案中，随处可见对基层的重视。其中提到，突出惠民为本，预防为主，按照“保基本、强基层、建机制”和“打基础、管长远、可持续”的要求，上海花了大力气对医药卫生体制进行了系统设计。

　　“11253”模式的家庭医生制度

　　为了将患者留在基层，上海率先在全国推行了家庭医生制服务。按计划，上海力争到2020年之前，基本实现每个家庭与一名家庭医生签约。

　　从2011年4月起，上海在长宁、闵行等10个区率先启动了家庭医生制度试点，当年共有136家社区卫生服务中心开展了家庭医生制度构建，签约居民达374万。据不完全统计，截至2013年末，上海有173家社区卫生服务中心开展家庭医生制度建设，占申城社区卫生服务中心总量70%以上。

　　家庭医生被誉为居民健康的“守门人”，是很多国家医疗卫生体制中重要的一环。在国际上通行的家庭医生制度下，家庭医生通过与居民建立稳定的服务关系，从而实行严格的首诊制度。然而，这个从国外引进的理念在刚刚进入上海时，当地人并不买账。医生敲开居民大门听到最多的是“你是谁？干什么的？”家庭医生们依靠的是居委干部和楼组长的“人脉”开展宣传。同时，家庭医生们积极为社区65岁以上的老人进行免费体检等服务，签约后可享受转诊优先、费用优惠、大医院就诊绿色通道等一系列配套服务，居民们这才慢慢跟家庭医生熟络起来。

　　为了能把家庭医生这项工作做实，上海各区下足了功夫。其中虹口区实施的“11253”家庭医生服务模式最有特色，即：1名家庭医生配1名护士服务2500名约定居民，3组医护人员组成1个家庭医生服务单元，另派1名防保人员参与服务单元工作，互相协调，为约定居民提供全人口、全过程、全健康的家庭医生制服务。虹口区嘉兴路街道社区卫生服务中心副主任蔡忠云介绍说，截至目前，该社区家庭医生签约率已达60%以上，这意味着拥有12.5万常住人口的社区中，有7万多人拥有了自己的家庭医生。

　　家庭医生的“标化工作量”

　　让医生心甘情愿的去做家庭医生，并不是一件容易的事，为此上海出台一系列绩效政策进行引导。以闵行区为例，当地建立了基于工作量、服务质量和患者满意度等指标的绩效考核体系，建立多劳多得、优绩优酬的分配制度。

　　闵行区梅龙镇有33万常住人口，只有50名全科医生，在全科医生紧缺的情况下，如何开展工作？闵行区梅陇社区卫生服务中心副主任宦红梅表示，每位GP（家庭医生）配备有一名助理，助理的绩效是由GP分配，社区卫生服务中心按居委会、村为单位划分给GP团队，每个GP有一块“责任田”，这块区域里居民的各项健康指标属于责任医生，当然，完不成的工作允许外包。GP的工作梳理了91个服务项目，这些项目每个月的规定动作，包括慢性病防治、孕产妇和儿童的管理、传染病处置等。

　　为了进一步提高GP的自主性和责任感，梅陇社区卫生服务中心引入“全面预算”管理。GP所管辖区域重点人群、慢性病患者数量，全年该项目工作量情况以及工作量完成情况等，全部在年初设定预算，每年年末下发下一年度每个GP团队的预算，并将预算转化为每个GP团队的责任目标。

　　据了解，家庭医生公共卫生服务项目标化工作总量=[高血压+糖尿病+肿瘤+重性精神病+儿童保健+孕产妇管理+妇女常见病管理+免疫接种+健康档案管理+65岁以上老人健康管理+…]标化工作总量。家庭医生团队绩效与预算管理责任目标全面挂钩，每月根据家庭医生预算目标完成数量及质量进行绩效综合考评，家庭医生团队实际绩效＝基准分配值×标化工作总量×团队负性考核值。

　　社区医生分配制度实施以后，该社区卫生服务中心门急诊数量实现平均每年近6%的速度递增。据宦红梅介绍，这些新增患者中86%为家庭医生签约居民。值得一提的是，此后家庭医生收入每年都有一定增幅，积极性主动性明显提高。

　　怎样留住社区医生

　　就在各地患者纷纷涌向大医院的时候，上海的家庭医生却如同吸铁石一样，努力将患者“吸”在了社区。7月15日一大早，嘉兴社区卫生服务中心胡家木桥路分中心刚开门就迎来了一名前来做推拿的老病号。这位70岁的老先生挂号之后径直走到了楼上推拿按摩室准备接受缓解肩周炎疼痛的按摩，等待过程中，老先生不忘在诊室外免费使用的康复设施上练几个来回。“我跟这里的医生太过熟悉啦，身体上什么小毛病医生都一清二楚，那我还去大医院干嘛？”老先生对健康界说。

　　据蔡忠云介绍，自己所在的社区卫生服务中心拥有计划免疫、全科、中医、口腔、妇保等17个科室，总共220名员工，其中170人属于编制内人员，医院日门诊量在2000人以上，每名医生平均每天要看至少100名患者，工作量并不比大医院少，医生的月平均收入基本能保证在1万元。此外，中心还会靠允许医生工作时间外出参加继续教育学习并提供经费支持的方式，努力留住医生，降低全科医师流失率。

　　如何让社区医院不“饿肚子”

　　毫无疑问，社区卫生的强大，离不开政府的强力支撑。虹口区卫计委副主任张建敏在接受健康界采访时坦言，为了让社区医院正常运转，自己没少向区财政据理力争，只为“伸手要钱”。

　　从能耗和人力成本方面计算，一家社区医院开设病床数在100张以上便不至于亏损，目前虹口区的8家社区医院中，有5家开设病床，所有开设病床的社区医院床位数都在50到100张之间。最初，每隔几天，张建敏的办公室就会迎接前来“哭穷、喊亏损”的院长。“我唯一能做的就是向财政要钱，因为床位是卫计委让医院开的，现在亏钱，就得我来负责。”张建敏说，目前政府给予社区医院每张床位一天58元补贴，这样基本可以保证住院病床不赔不赚。

　　此外，为了满足临终患者的需要，虹口区将提篮桥街道社区卫生服务中心作为舒缓疗护项目试点单位，2012年专项投入资金50万元，用于舒缓疗护门诊及病房的改建、设备的添置及环境的布置等工作。同时对于机构舒缓疗护死亡一个病人补贴2000元，居家舒缓疗护死亡一个病人补贴1000元的标准进行财政补贴，2013年区财政也投入15万元，用于临终关怀工作人员经费专项补贴。张建敏提供的数据显示，2014年，舒缓疗护门诊登记接待患者76人，收治入院患者65人，死亡41人。平均住院天数19.2天，住院人均费用4734.45元。居家舒缓疗护20人，平均住床天数22.2天，人均费用162.94元。中心目前中心共有17名医护人员，其中全科医师8名，中医主治医师1名，公卫医师1名，主管护师2名。

　　“强基层”的隐忧

　　不得不承认，日渐完备的基层卫生服务架构让上海的基层卫生领跑全国，这个体系也正在让上海的分级诊疗路径越来越清晰。然而，随之而来的隐忧也出现在了从业者面前。

　　随着家庭医生调配社会医疗资源的身份凸显，蔡忠云不得不担心，一部分医患矛盾未来可能会转移到基层。可以想象的是，未来一旦三级医院剥离门诊，社区服务量将猛增，但实事求是讲，基层和社区的医疗服务能力尚未建设完善，家庭医生的绩效工资收入尚不能完全激励医生增强服务的积极性，因此当基层不能满足居民就医需求时，暴力伤医接踵而至绝不是天方夜谭。

　　在上海走访时健康界同时发现，由于社区医院“一床难求”，很多老人住进去就不肯出院，有人甚至将社区医院直接当成了低价养老院，基层“压床”现象非常严重，这个问题亟待通过制度的建设来确立患者住院和出院的标准进行解决。