从“飞刀”到“出走潮” 医生的“革命”与“改良”

　　成立医生工作室、建立医生联盟……2015年，医生“出走”屡屡成为新闻。

　　早在两年前，医生流动就曾成为热门话题，自由执业医生张强、急诊科女超人于莺等一批医生，以决绝姿态彻底从公立医院离职，探索医生成为“社会人”的N种方式。

　　此后，国家不断出台政策，鼓励医生“多点执业”，北京、浙江、广州等地陆续跟进具体细则，允许医生不用从原单位辞职，就可以在不同医疗机构行医。政策撕开一道口子，成为本轮医生流动潮的最主要助推剂，各种形式的“体制内”探索层出。

　　如何让淤积在公立医院系统里的医生流动起来，满足不同层次的需求，是解决目前中国医疗系统供需矛盾的关键。事实上，虽然政策至今仍未彻底给医生自由流动松绑（破除医生的事业单位人身份），但需求必定产生供给的铁律，让医生的流动在管制下以灰色的暗流——飞刀、走穴等方式存在——虽然政策已有松动，但这仍然是目前大部分医生更愿意选择的、成本更低的流动方式。

　　南方周末选取4个故事，管窥体制内外医生流动的热度、艰难、争论、应对。

　　先锋的“铁三角”

　　两年半的时间里，张强从一个人，变成了一个集团。这么做的原因是，他觉得医生自由执业，一个人裸奔，和体制单打独斗，挑战太大了。

　　张强算是中国自由执业医生的开创者。

　　他以裸奔之姿，离开公立医院体系，已经两年半有余。

　　两年半的时间里，张强从一个人，变成了一个集团——张强医生集团。

　　去年7月1日，张强对外宣布成立医生集团。成立至今，已经有6个专家团队在运转，签约合作的医疗机构，已经扩展到上海禾新医院、上海沃德医疗中心以及上海和睦家3家，均是外资私立高端医疗机构。

　　作为一个公司而非医疗机构，医生集团探索的是一种新型的医生和医院的关系——在这个平台上，医生不再是机构的雇员，而是一种契约（劳动合同）约束下的“自由人”。

　　医生集团的首席医生，和公司签约后，可以在不同的医疗机构为病人看诊、手术，医生集团为这些“大拿”医生配备年轻医生和专家助理（后两者是集团雇员），组成医生团队。

　　这种医生、医生集团和医院的新型三角关系，使优质医生不再隶属于或束缚在一个医疗机构中，最大程度地“榨取”医生价值，解决医患关系中优质医生供给不足的短板。

　　为什么一定需要医生集团这个类似“医生经纪公司”的组织？医生不能自己完成和医院的对接么？

　　张强告诉南方周末记者，是其经历过的困难和获得的经验，让自己在离开体制一年多后，有了创办医生集团的想法。否则，医生自由执业，一个人裸奔，和体制单打独斗，困难太多。

　　虽然很少对外人提及，但张强的自由执业之路诸多磕绊。

　　比如，刚出来不久，工商、税务就找上门来，原来是有人举报。其当时签约在外资医疗机构沃德，自由执业，不当雇员，也不拿工资，收入完全来自于诊疗费用。这就造成了困难，怎么纳税？

　　“当时不懂，举报就来了。”张强说，只好请客吃饭、沟通，最后工商部门建议，成立个公司吧，有个法人实体，就可以纳税了。税务局说，你们这么大的专家，按一个月三万块缴税吧，“这还是照顾我”。

　　刚出来执业时，进账为零，哪里有三万块的收入？张强只好自己每个月打三万块到沃德的账上，七七八八扣掉几千块，再把剩下的两万多块拿回来。

　　“因为我走过这样的路，最知道自由执业的医生需要什么”，张强称，医生集团要做的，就是为自由执业的医生服务，给他们配备好助理、护士团队。税收怎么弄、怎么签约，都帮他们搞定。

　　除了成为医生保姆，医生集团最重要的价值，是帮助医生打造个人品牌。在公立医疗体系下，病人找医院不找医生，医生品牌价值为零。这也是阻碍医生离开组织的重要心理障碍，“没有名气，就不会有病源。”

　　因为离开了公立医院固定的病源，医生集团的医生一开始收入都是下降的。张强称目前医生集团整体上可以收支平衡，病源九成都是医生集团自己的病人，合作的医疗机构提供的商业保险病人能占到1成左右。而医生集团自己的病人中，六成还是靠医生原有病人的口碑传播，两成是其他的医生介绍，剩下的则是通过互联网等其他渠道找到医生集团。

　　“在国外，最顶尖的医生绝对不会成为医院的雇员，而是自由执业的”，张强称，在这种关系下，医生的薪酬体制也发生了重大变化，首席医生不再拿死工资，而是“按劳取酬”，没有病人，就没有任何收入，有了病人，上不封顶。病人（或保险机构）支付的医疗费用，由医生、签约的医疗机构、护士、医生集团等各自分成。与公立医院相比，医生的价值在收入上得到更大回报，“在公立医院体系下，医保所付出给医生的劳动费是百分之十以下。我们这边可以达到20-30%”，张强称，“医生劳动得到合理回报，以药养医不攻自破。”

　　今年6月份，医生集团引入外部投资，正式完成股份制改造，所有参与的医生，甚至包括护士、行政人员，符合条件都可以成为公司股东。张强当然还是最大的股东，控制着公司走向。

　　虽然相信市场上自由执业的医生会越来越多，但张强认为更多的医生在相当长一段时间内不会成为自由执业医生，因为挑战太大了。

　　“岭南三剑客”的中间道路

　　医生工作室是一条暂不离开体制的“中间道路”，是要培养另外一个生态系统，让医生有一个过渡。

　　张强彻底离开公立医院的两年间，医疗逐渐成为资本、政策、技术的红海。医生资源，尤其是优质医生资源，成为每个故事里的稀缺资源。如何让医生自由流动，探索医生和机构的关系模型，成为时下潮流。

　　“岭南三剑客”走的是另一条路。他们是广州三个不同领域内的医生：林锋是中山大学附属第六医院大外科主任兼胃肠外科主任、张子谦是广州医科大学附属第一医院的医师，谢汝石则是中山大学附属第六医院副教授。

　　与张强的“彻底”脱离体制路线不同，三剑客准备联手探索一条暂不离开体制的“中间道路”——医生工作室。

　　2015年5月15日，岭南三剑客医生工作室宣布开张。

　　目前的设想中，以林锋、谢汝石和张子谦三名医生为主，各自成立工作室，未来还会有更多不同专科的名医加入，组成医生工作室集团，进行工商注册。相当于医生工作室集团是医院，个人的工作室是医院里的专科。例如林锋工作室，擅长的是胃肠肿瘤外科。

　　“张强是一个医生一个医生地加入，由医生集团提供助理、护士等团队服务，我们是一个工作室一个工作室地来，签约医生、护士、助理等，都由工作室负责人自己去遴选。”林锋说。

　　运转一个多月以来，林锋称自己的工作室已经有十几个签约医生，基本覆盖了肿瘤学领域。

　　林锋在公立医疗体系内当了33年医生。现在，在中山六院一楼大厅的专家简介牌上，林锋的名字和院长并列在最高一排。

　　作为一名主任医生，他每天早上7点到医院，晚上10点左右才下班，治疗病人，带学生、科研、学术会议，周末可能还要飞到外地开个刀，十天半个月回不了家是常事。但忙碌无法兑现出应有的物质回报，“公立性质的医院，不可能给太高的回报，政府也负担不起”，林锋说。

　　现实中，旺盛的市场需求和僵化的医生聘用体制的矛盾，渐渐生出了医生界的“飞刀族”。一些有名气、有资源的专家医生，利用业余时间，到民营医院或其他医疗机构，为病人手术，患者直接给医生红包或飞刀费。“飞刀”都有市场价，少者上万，多者数十万。“这个定价不是医生自己要的，是病人愿意给的，这就是市场给医生的定价。”

　　国外的学习机会，则让林锋看到不一样的医疗生态：与中国公立医院的行政式管理体系不同，国外的医院就是一个平台，医生，特别是名医，并不一定是医院的雇员。医院类似一个大商场，可以邀请不同商家（医生）入驻。

　　这些都让林锋重新思考国内的医疗资源配置方式——能不能让禁锢在公立医院里的医生流动起来？满足不同人群的不同需求，让有支付能力的需求分流出去，既可以让公立医院有限的资源更好地为普通患者服务，也可以实现医生的价值。

　　这些想法，本是朋友和网友的岭南三剑客之间早有沟通，但一直未能成行。林锋说，是因为国家对医生多点执业的政策一直未能真正放开。

　　今年3月份，广东省卫计委出台文件，规定医师要在第一执业地之外行医，只需要事先向第一执业医院进行书面报备，不再需要医院审核、同意，接收单位也只需向卫生主管部门书面报备，不再需要审批，且执业地点不限数量。

　　这个试行文件，极大降低了医生多点执业的成本，特别是一些隐形成本，林锋感觉，时机到了。

　　究竟和哪个医疗机构合作？公立医院显然不太现实，但多方考察的民营医院，也都不满意，“大部分民营医院口碑很差，医生爱惜名声，都不愿意去”，林锋说。

　　最终，在老同事廖新波的撮合下，三剑客和爱康国宾董事长张黎刚达成了合作。廖新波曾和林锋、谢汝石在广东省人民医院共事，现在的职务是广东省卫计委巡视员，常在微博发言评议推动医改，是医疗界少有的官员微博名人。

　　廖新波告诉南方周末记者，2002年在广东省人民医院的时候就认识张黎刚。今年3月份，张黎刚邀其到新开的一个高端体检中心指导，廖看到那里环境很好，病人很少，就提出了可以做医生工作室的建议。“牵线一个月不到，他们就告诉我工作室马上就要诞生了。”

　　之所以最终选择和爱康合作，林锋称一方面因为爱康是纳斯达克上市公司，比较规范，另外就是爱康的体检病人有支付能力，爱康也有进一步进军医疗的计划，双方诉求比较合拍。

　　双方合作的具体方式是，由爱康提供出诊场所、客服、基本医疗设备等，医生工作室的医生将第二执业点注册在爱康（其拥有医疗牌照），收入分成是按照国际惯例诊金双方对半分。

　　目前工作室诊金根据看诊医生的等级，收费500元到2000元不等，林锋认为，对于有支付能力和需求的人来说，这个定价并不高，“很多人找我看病，找黄牛，托关系，花费不止2000块，现在只要和工作室预约，就能享受到私密、舒适的看诊服务。”

　　设立在爱康君安体检中心的医生工作室，以欧式风格装修，进门便有更衣室，“让病人更舒服”。除了看诊设备一应俱全，还有一间自助餐厅，刚抽完血的病人可以顺便吃点东西。

　　正式运转一个多月以来，林锋已在这里看了10多个病人。目前，医生工作室的业务设定，只出门诊，不进行手术和检查，如果需要继续手术和检查，林锋会把他们引导到自己的第一执业点中山六院。这一方面降低了医生工作室的风险——只看诊不手术，医疗纠纷将极大降低。

　　另外一个重要的考虑，则是安抚“正东家”。虽然广东政策明确表示医生多点执业无需第一执业点批准，林锋还是充分考虑了“正东家”的感受，刚开始筹备就和院长打了招呼。

　　林锋的考虑并不多余，事实上，虽然国家政策已明确鼓励，但大部分医生还是更愿意灰着开飞刀，而不会“名正言顺”地登记为自由执业，主要还是不想得罪现在医院领导。“林锋他们之所以能出来，得益于院长比较开明”，张强对南方周末记者称，否则政策已经发布了那么久，为什么只有一个医生工作室敢大张旗鼓地站出来？

　　廖新波称，六院之所以相对开明，也是因为其本身就是在夹缝中求生存。在中大所有附属医院中，六院最年轻最无影响力，缺少好医生是六院的切肤之痛，所以他们广纳人才，林锋当年本就是被广纳的人才之一。

　　南方周末记者辗转联络中山六院院长，但其婉拒了采访。

　　夹缝中的现实，让医生工作室也引来质疑之音：一方面享受体制内的诸多好处，另一方面在市场上捞钱，脚踏两只船。林锋对此非常反感，“我可以明确地告诉你，走穴、飞刀远比工作室赚钱多，而且还安稳”。他说，名医周末是没有停的，讲课、主持会议都是有收入的，“搞了这个工作室，我没时间去飞刀，甚至比以前穷”。

　　6月2日，林锋还应国务院医改办邀请，专门递交了一份关于医生工作室的书面报告，随后又到人民网做了专访。6月10日，北京市卫计委也派了调研组到广州调研。

　　这被解读为医生工作室某种程度得到了官方的关注和认可。

　　林锋和张强也是朋友，他认为张强很艰难，“一定让医生彻底辞职，这难度就大了”。他说，医生工作室是要培养另外一个生态系统，让医生有一个过渡，随着生态越来越好，慢慢医生会做出选择，“一定要离开体制，不见得是现阶段最好的选择”。