医保基金陷“套取漩涡”：医院借钱给病人看病

　　有媒体报道，某县三家中心乡卫生院一年半时间主动向参合农民借款2000余万元住院治疗，一时间三家卫生院住院病人爆满，但县医保办累积医保基金却逐渐减少，为此，医保办进行调查，结果让人震惊，原来“借钱看病”是套取医保基金的又一手法技巧。

　　据了解，三家中心乡卫生院“借钱看病”操作方法和技巧是：门诊医生肆意降低住院标准，主动劝导原本在门诊就能治疗的病人在该院住院治疗，并主动告诉病人可向卫生院借款2000元住院使用（其实仅仅是写了借据之后卫生院在其住院账户上显示可支配资金数字而已，而不给现金，只需交押身份证和新农合证件），于是许多病人奔着门诊不能报销而住院可报销95%医保政策而满意接受住院。

　　有资料显示这一地区卫生院近年的住院平均消费为1910元左右，因此一般来说，2000元+200元（起付线）完全可以满足住院消费，借款基本消费完了，就办理出院手续。

　　请看2000元借款的“回笼”及效益分析：

　　新农合为住院病人报销：2000×95%=1900（元）

　　病人自付：2000×5%=100（元）

　　也就是说，出院时，病人仅需自己出资100元，即可还清卫生院的借款而出院。病人用300元支出享受2200元医疗消费，病人当然高兴。

　　卫生院的受益：首先是病人200元起付线的获利，200×（1-40%药占比）=120（元）（医疗服务费），200×40%×15%=12（元）（政府药品零加价补贴），共计132元。

　　按照该地医保办政策，医保定额支付超支部分的20%增加为下年度医保定额支付量，而医保定点医疗机构只要按程序增加住院病人，即可从中获取高额利益（医疗服务费和药品零加价政府补贴），以一个病人借款2000元为例，下年度的医保基金可增加2000×20%=400元，而400元医保基金给卫生院带来的效益是：400×60%+400×40%×15%=264（元），加上上一年借钱看病住院病人起付线消费获利，共计396元，也就是说每一个借款2000元院住院病人，他带给卫生院的效益是396元；而如前媒体报道，三家卫生院共借出2000万元让参合者住院，便可从中获利396万元，这对一个县级医保基金，不能不说是一个大额资金流失。

　　卫生院借款“完璧归赵”，而下年度定额支付增加，而实际上这是医保运行之初的“假病历假住院”和“挂床”套取医保基金手法的变相出现。

　　随着医保政策的宽松支持和人们对健康需求的提高，病人要求住院数量明显增多，但由于医保管理政策存在诸多漏洞及医疗管理机制体制存在弊端，因此，医保在实际操作中难免被追逐利益的定点医疗机构投机钻营，从中谋取近乎“合理”的利益，用“借钱看病”通过病人来套取医保基金便是典型的例子。

　　这就需要医保在加大加强监管力度的同时，尽快完善或更新制度，特别是要严密观察基层具体的一些看似合理而实质上是套取医保基金的“创新”操作，要认真、严格探查和分析医保基金削减的原因，及早发现并制止投机钻营行为，出台相关政策，对违规违纪行为进行严格严肃处理；同时，也需要医疗卫生行政主管部门加强对医疗机构及职业人员的职业道德品质教育，相关部门尽快制定出科学、合理的住院出院标准，确保医保基金能在其职能岗位上发挥其设计作用，为真正需要住院救治的病人服务，使它的效益最大化。