接轨两岸数据 聚焦年轻乳癌

　　海峡乳腺论坛是国台办主办的“海峡论坛”的子项目，福建省抗癌学会和台湾乳房医学会正是在该背景下签订《海峡两岸乳腺癌防治合作框架协议》，从国家层面上来讲，这是为了海峡两岸和平统一所确定的民间交流项目。

　　本届海峡乳腺论坛主题是“接轨两岸数据、聚焦年轻乳癌”，其创造了八个“第一”：一是台湾参会人数最多，据台湾乳房医学会记录，本次代表团是台湾有史以来参加大陆乳腺学界学术活动规模最大的一次。二是台湾学者学术报告场次最多，本届论坛多达10场。三是发布原始数据最多，海峡两岸同场发布各自临床原始数据最多的一次。四是同台专家人数最多，本届创下海峡两岸23位著名专家同台就两岸数据对接、精准医疗、2015ASCO热点问题等广泛而热烈讨论的壮观场面。五是国内乳腺

　　单病种会议时间最长，本届累计会议时间长达28h。六是首创夜间开设中青年专家论坛，中青年专家热情高涨夜场结束时间超过午夜12点。七是形式多样内容广泛，包含两岸数据、主席论坛、2015ASCO进展综述等。八是海峡两岸专家人数最多，本届共有193名专家参与发布临床数据、专题演讲、专题讨论、手术视频演示、接受专题采访等。

　　年轻乳腺癌治疗热点解析

　　今年的美国临床肿瘤学会（ASCO）会议上，年轻乳腺癌的诊疗进展依旧可圈可点，ASCO专门讨论了绝经前乳腺癌患者治疗热点问题。

　　卵巢抑制一直以来对于激素受体阳性绝经前早期乳腺癌患者的治疗存有争议：一、是否所有绝经前乳腺癌患者都要进行卵巢抑制（OFS）？（如SOFT研究)；二、是否有最佳激素治疗方案？(如SOFT和TEXT联合分析)；三、哪些人群可免于化疗？(如Perche治疗及SOFT/TEXT和ABCSG推算数据）；四、OFS是否物有所值？（权衡风险降低和毒性）；五、治疗最佳时间是多长？（如MA17、aTTOM、ATLAS研究）。

　　SOFT研究显示，15%患者到2年时停用OFS，22%到3年时停用OFS；护理人员报告，约50%患者抑郁，4%为重度，使用OFS的患者抑郁增加约5%，绝经期症状增加，骨质疏松症、失眠最明显；患者报告，使用OFS性功能障碍较多，而使用他莫西芬时潮热和流汗较多，OFS与骨质疏松风险增加相关。

　　生育保留问题ASCO生育功能指南表明，接受细胞毒性化疗的女性癌症患者应尽早转诊，考虑进行胚胎或卵母细胞冷冻保存。对于接受治愈性目的治疗的女性乳腺癌患者而言，妊娠为合理考虑。乳腺癌辅助化疗期间应用GnRHa安全，无证据表明不良妊娠结局增加，应评估短期GnRHa应用对骨健康的长期效应，化疗期间应用GnRHa进行卵巢保护改善长期卵巢功能保留的可能性，因此或改善生育功能。

　　双膦酸盐的作用在绝经后女性中，双膦酸盐减少骨转移且提高生存率，但对绝经前女性无影响；双膦酸盐减少早期乳腺癌女性骨折的说法尚缺乏有说服力的数据证明。

　　手术选择对年轻乳腺癌女性的外科手术建议：术前进行基因检测和风险评估，使用高质量术前成像确定病变范围，生育力保存与否的讨论及术前系统性治疗评估。

　　在治疗方面：肿瘤边界清楚的情况下，执行乳房肿瘤切除术（剂量增强

　　性放射）。针对局部晚期、高风险、条件有利的乳房切除术，考虑保留乳头乳晕及在乳房切除后进行放射，最后系统性治疗也非常重要，特别是针对ER+的内分泌治疗。

　　台湾早期乳癌药物治疗率高

　　根据台湾国健署最新发布的2012年癌症登记统计数据显示，高居台湾女性癌症之首的乳癌，共新增10525人。标准化发生率每10万人口65.9人。

　　台湾早期乳癌患者在药物遵循上非常高，原因包括：第一，有完善健保制度，涵盖面几乎100%，保费低廉，对低收入或领有残障手册等政府负担所有保费，是改善医疗的重要关键。此外，新药进入台湾市场快速。第二，台湾面积不大，交通便利，医疗资源丰富，就医十分便利。第三，政府有定期的癌症质量评鉴，医生专业教育水平整齐，对病患卫教重视。此外，有良善的个案管理师制度等都让药物遵循率上非常高。

　　一项针对全国50位治疗乳癌的专家进行问卷调查结果显示，IHC4（ER、PR、HER2、Ki-67）&分期、淋巴结（LN）情况是选择药物治疗的重要参考依据。在药物治疗上，近90%以上LN转移患者接受化疗，以蒽环类+紫杉（69.2%）为主；近60%以上LN无转移患者接受以蒽环类（68.5%）为主的化疗。可手术切除早期乳癌，新辅助治疗使用正在增加，且多选择连续蒽环类+紫杉。

　　在停经前早期乳癌T1~2N0管腔A型患者，68%仅接受激素治疗；管腔B1型，95%接受化疗及激素治疗。对于停经后淋巴结转移患者，AI是标准治疗，并考虑延续治疗。对于LN-患者，HER2+、组织分化高级别，考虑使用他莫昔芬治疗5年后继续使用AI。

　　关于靶向药物治疗腋下淋巴阳性患者例行（93%）使用HER2之标靶治疗，腋下淋巴阴性患者中37%使用，处方以连续蒽环类+紫杉合并靶向治疗最多。

　　中国乳腺癌外科治疗现状与趋势

　　随着原位癌等早期乳腺癌发病率逐渐走高，从而对中国乳腺外科的治疗理念和治疗水平提出了更高要求。纵观中国乳腺外科治疗现状，畅想发展趋势，可表现为优化的诊断模式以及更保守、更注重生活质量的优化术式。

　　优化的诊断模式

　　乳腺空心针穿刺相比开放手术，不仅具有术前诊断优势，同时在不改变准确率前提下具有相对较低的并发症发生率，目前依然推荐空心针穿刺作为术前活检最佳方法。

　　近年以真空辅助乳腺活检为中心的乳腺微创活检技术发展日新月异，不仅引导系统多样，从X线、超声到MRI，且与计算机技术紧密结合，使活检过程自动化、数字化、安全快速，大大提高了外科手术的效率和针对性。

　　保乳手术

　　在欧美，保乳术开展率达50%以上，中国三级甲等医院的保乳率为10%~60%不等，而全国平均保乳率更低。一方面，我们强调乳腺保乳治疗的推行力度还远远不够；另一方面，我们强烈倡导保乳手术的规范化和保乳治疗的规范化。总体来看，中国保乳手术的比例应得到合理提高，而不是盲目追求。

　　前哨淋巴结活检

　　目前，腋窝前哨淋巴结活检（SLNB）已逐渐成为腋窝淋巴结阴性患者的标准治疗术式。SLN阴性患者中，SLNB与腋窝淋巴结清扫疗效相似，但手术引起的后遗症更少。然而，目前中国采用腋窝淋巴结清扫的患者依然占80%以上，而其中60%的患者实际无淋巴结转移，本可以避免不必要的腋清术后并发症。我们强调，无论采用什么样的操作技术，严格的学习曲线和操作经验对于提高SLNB成功率、降低SLNB假阴性率非常重要。

　　乳房重建

　　乳房再造虽非“疾病治疗性”手术范畴，却是对审美缺损和心理创伤的补救性手术。再造要从肿瘤治疗和整形美容两个角度考虑：（1）再造后不会干扰乳腺癌的治疗与预后，不影响复发的及时检出和再治疗；

　　（2）再造要达到患者可接受的美容效果，预见到效果不佳时不宜进行。

　　总体来说，中国乳房重建术开展仍处于起步阶段，开展比例不到5%，约是发达国家的1/6，差距十分明显。在这一领域中国乳腺癌工作者仍有许多工作需要开展。