张健 谷喆：“接地气”的欧洲急性心衰管理指南

　　欧洲急性心衰早期管理指南15大要点

　　1、AHF通常指初次发生，或慢性心衰的症状和体征迅速恶化，同时伴脑利钠肽（BNP/NT-proBNP）升高的临床情况。该指南首次将BNP/NT-proBNP纳入定义。

　　2、急性冠脉综合征导致的AHF，应突出“及时治疗”理念。其他因素导致的AHF也应尽可能早接受治疗。

　　3、对处于院前阶段的AHF患者，下列措施能带来早期获益。如早期（如急救车内）无创监测，包括脉搏血氧饱和度、血压、呼吸频率及连续心电监测等；若氧饱和度<90%，应及时进行氧疗；无创通气也是呼吸窘迫患者的早期治疗措施；根据患者血压情况和（或）充血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；尽快转诊至附近有完备心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院。早期行利钠肽检测也将带来益处（包括指尖测利钠肽）。一旦患者进入急诊/CCU/ICU，需立即同时开展确诊和治疗工作。

　　4、完善入院临床评估及临床调查。对于疑似患者，要及时评估呼吸困难的程度、血液动力学状态及心律，记录：（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度；（2）血压（舒张期及收缩期）；（3）心律及心率；（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）；（5）对以上问题要反复评估，这有利于AHF的诊断和治疗。

　　5、注重基本检查。如心电图、实验室检查[肌钙蛋白、BNP/NT-proBNP、肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）、D-二聚体、血糖、血常规等]、床旁X胸片、超声心动图等，有助于了解患者病因。指南特别指出，患者应每1~2天复查Cr和BUN、电解质、BNP/NT-proBNP，重症患者要注重监测。

　　6、对护理提出具体要求：（1）要有安全适宜的诊治环境；（2）客观记录患者的治疗反应和相关症状、体征；（3）合理制订出院计划或转诊至多学科疾病治疗部门。同时要注重对患者的心理辅导和与家属的恰当交流。严密监测患者病情变化并及时与医生沟通。

　　7、对氧疗及辅助呼吸做出具体指导：（1）使用血氧饱监测血氧饱和度（SpO2）。（2）入院后评估患者血液酸碱度，尤其适用于有急性肺水肿或慢性阻塞性肺疾病病史患者。（3）若SpO2＜90%，应考虑氧疗。中度心衰患者中即可检测到SpO2下降；根据需要，吸入气中氧浓度分数可提高到100%，并根据SpO2调整。对于呼吸困难明显的患者，指南特别提出应尽早使用无创通气治疗，甚至在转运途中，就应该尽早应用，并推荐了PS-PEEP模式。

　　8、为了改善症状，指南提出要早期给予利尿剂和血管扩张剂。起始即静脉注射呋噻米20~40mg，对急性失代偿的患者则起始剂量不小于既往最大口服量。若患者收缩压正常或偏高（收缩压≥110mmHg），可以予静脉注射血管扩张剂。需说明的是，静脉利尿剂的最佳剂量及给药时间尚无足够的指导依据。指南建议，在合并快心室率房颤的AHF患者中，可以静脉注射强心苷类药物，此时，β受体阻滞剂也是一线推荐用药。

　　9、在AHF中应慎重使用的药物（不包括心原性休克）。（1）不推荐将阿片类药物作为AHF常规用药；（2）对于收缩压>110mmHg的患者，没有指征使用缩血管药物；当低心排血量改善以后，血压稳定，就应停用拟交感活性药物。

　　10、当前标准口服药物治疗：（1）对于心衰失代偿而出现AHF的患者，应尽力维持改善患者预后和症状的口服药物；（2）对于新发AHF患者，在血液动力学稳定后应尽力启动标准口服药物治疗。特别指出，β受体阻滞剂可以在除心源性休克外的其他AHF患者中安全使用。

　　11、急诊室出院注意事项。对于病因明确，反复住院的急性失代偿部分的患者，经过急诊治疗，符合以下条件即可出院：（1）患者主诉病情改善；（2）静息心率<100次/min；（3）无站立低血压；（4）尿量正常；（5）室内血氧饱和度>95%；（6）无或中度肾功能恶化。需要强调，急诊快速通道出院后，应立即启动慢病管理计划。新发AHF患者不能从急诊直接出院回家，需中间病房进一步明确病因，继续治疗，之后再进入管理计划之中。

　　12、病房及ICU/CCU治疗要点：（1）应将患者安置于可立即开展心肺复苏的场所；（2）需专科护士护理及医师治疗；（3）推荐高危患者入CCU专科治疗；（4）应设置AHF患者的绿色通道。

　　13、院内监测注意事项。（1）患者需每天称重，并有准确的体液平衡记录表；（2）给予标准无创监测，指标包括脉搏、呼吸频率和血压；（3）每天检测肾功能及电解质情况；（4）出院前检测利钠肽有助于制定出院后治疗方案。

　　14、制定出院标准及高危患者随访计划：（1）出院标准：出院前24h血液动力学稳定、容量正常、标准口服药物治疗且肾功能正常；已被告知自我护理相关内容。（2）随访计划：入组疾病管理系统；出院1周内主治医生随访；慢性心衰患者纳入心衰随访队列。

　　15、心原性休克诊疗要点：（1）定义为血容量充分，但仍存在低血压（收缩压<90mmHg）及低灌注的疾病表现；（2）对于疑似心原性休克的患者，应立即进行心电图及超声心动图检查；（3）需动脉导管有创监测；（4）监测心原性休克患者血液动力学状态的最佳方式尚无定论，包括肺动脉导管；（5）如果患者无容量负荷过重证据，推荐补充容量可作为一线疗法；（6）可使用多巴酚丁胺增加心输出量，可考虑左西孟坦，

　　尤适用于口服β受体阻滞剂的慢性心衰患者；（7）在收缩压难以维持的情况下，可早期使用血管活性药，去甲肾上腺素优于多巴胺；（8）及时转诊至专科机构；（9）不推荐给予主动脉球囊扩张；（10）难治性心原性休克可考虑短期机械循环支持，但需综合考虑患者年龄、合并症及神经系统情况，且暂不确定何种机械循环更优。