药价放开观察：集中采购不可能“包治百病”

　　取消政府定价的新一轮药品价格改革启动后，医疗机构的药品集中采购，成了控制和形成药价过程中最直接的一道“关口”。集中采购政策在落地执行中肯定会遇到不少新的现实情况，专家强调，仅仅倚重药品集中采购来控制药品价格和费用，难免陷入避实就虚、孤掌难鸣的境地。

　　■招标采购重在真正落实“带量”

　　《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》明确，招标采购的药品要落实带量采购，医院按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划和预算，并具体到品种、剂型和规格，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种；省级药品采购机构应根据医院用药需求汇总情况，编制公开招标采购的药品清单，合理确定每个竞价分组的药品采购数量。

　　专家表示，这一部分药品是医院药品集中采购中的“重头戏”，范围如何界定、规模有多大，都颇受各方关注；而且真正落实带量采购存在一定困难的也正是招标药品。

　　北京大学医药管理国际研究中心主任史录文表示，目前，招标药品还没有实现真正意义上的带量采购，现有规则只能把量具体到药品品种上，同一种剂型和规格的药品可能有多家企业生产，企业无法获得准确的采购量，就无法根据市场信息进行分析给出合理报价。“药品的可替代性很强，使用过程中可能存在误差，对于企业来说，现有采购规则下带的量如何真正成为实量还有待探索。”某省卫生计生委药政处处长表达了同样的观点。

　　这也是以往的药品集中招标采购中，招采脱节、量价分离争议的根源所在。有评论认为，一个省份有大量医疗机构，在药品采购规模、配送距离及回款条件等方面存在巨大差异，采购价格理应有所不同，要求全省按照同一价格采购药品，有违背市场规律之虞。

　　■医疗机构将更多主导药价形成

　　今年5月，浙江省卫生计生委会同省财政厅、人社厅、物价局联合制定《关于创新全省药品集中采购机制的意见》，并向社会公开征求意见。“集中采购的政策方向十分明确，我们需要做的是在流程设计和再造上下功夫，在化虚为实、实现政策落地上下功夫。”该省卫生计生委药政处处长吴朝晖说。

　　按照浙江省拟定的新规，在招标采购中，药品价格的确定将由医疗卫生机构直接主导，按照“带量采购、以量换价、成交确认”的原则、以医保支付标准和全国最低价为依据，与药品生产企业展开谈判。县级及以上公立医院可直接与药品生产企业进行价格谈判；鼓励省级以下公立医院组成采购共同体，参加药品采购的价格谈判；允许省级公立医院与相关市、县(市、区)公立医院组成采购共同体进行价格谈判；政府办基层医疗卫生机构原则上以县(市、区)组成采购共同体进行价格谈判。采购共同体由医疗机构自愿联合组建，卫生计生行政部门和相关部门加强监督管理，不介入具体采购事务。

　　专家指出，浙江新规有一个重要前提，就是医疗机构全部实行药品零差率销售，在一定程度上实现了医药分开；而且医保不再“缺位”，明确了医保支付标准的制定规则。在医保药品按医保支付标准销售的前提下，医疗机构议价产生的结余上缴财政，用于考核后奖励医疗机构，如此一来，医疗机构作为采购主体，就有了主动压低药品价格的动力。“这种方式在一定程度上契合了药价改革的精神”。

　　■集中采购不能成为政策孤岛

　　招标采购的药品如何进行合理的竞价分组？谈判定价的药品由谁来谈、怎么谈、谈什么？在药品价格改革的进程中，尽管还有不少细节问题有待明确和探索，但专家表示，改革不能只见树木不见森林，以宏观的视角协同推进整体医改更为重要。

　　“一种售价10元的药能治好病，降价后处方里变成了2种6元的药，药价是下来了，但药费却上去了。”在一次有关药价改革的座谈会上，北方某省一位县级医院院长直言，“我们医院的收入构成中药占比大约为40%，其中25%来自没有实际疗效的辅助用药。”

　　专家表示，影响患者看病就医感受的不只是药品价格，更重要的还是看病就医费用，如果费用很高，即使药价再低老百姓也不会满意。史录文说，集中采购甚至药价改革都不能成为政策孤岛，必须真正实现三医联动，注重医疗行为的监管，强化医疗机构合理用药、规范用药；同时，推行医保支付方式改革，加强医保支付与药品采购的政策配合。还要同步提高医务人员的劳务收入，‘腾笼’和‘换鸟’协同进行，才能保证腾出的空间不被其他利益挤占。

　　此外，在新的药品价格形成机制中，医保支付标准的制定是衔接医疗领域和药品领域至关重要的一环，更加考验各方智慧。国家卫生计生委卫生发展研究中心医药政策室主任傅鸿鹏表示，多数欧美国家的医院没有药品零售，医保支付标准是针对社会药店而言的，而医保对公立医院则实行按病种付费和预算管理。“我国的医院相当于国外‘医院＋药店’的双重角色，医保支付标准的具体管理将会更为复杂。”