卫计委研究员：三明模式全国推广医药费一年节省1344亿

　　按照国家卫生计生委财务司、体改司部署，我们于2015年1月30～2月5日赴福建三明市再度蹲点调研。

　　从调研结果看，总体而言，三明公立医院改革选择了一条针对突出矛盾、科学适宜而行之有效的路径。这一实践也进一步证明，“三医联动”是实现公立医院改革体制机制转换、实现医改红利、实现老百姓真正受益的基本框架。但是，目前在医保管理层面还存在一些问题，如一定程度上存在僭越医政管理权、管控考核指标科学性不够等。

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　　22家公立医院经济运行情况

　　根据调研情况，我们对三明市22家公立医院经济运行情况作了汇总。指标结果显示，三明市从2012年2月启动22家公立医院综合改革以来，主要运行指标趋优。医药总收入环比增速降到11%以下，医药收入结构持续优化。与全国、福建全省公立医院平均水平相比，明显不同。

　　改革至今，主要经济运行绩效归纳如下：

　　（一）医药总收入增速明显回落，医保基金和病人负担减轻。在医药总收入增速得到有效控制的情况下，医保基金风险降低，病人受益增加。

　　2014年度全市职工基本医疗保险基金总使用率达到90.3%，总体结余。其中：个人账户结余4223万元，统筹基金结余5688万元(去年同期结余5021万元，同比增长13.3%)。

　　2014年全市城乡居民医保基金总使用率为98.1%，结余1644万元。

　　2014年城镇职工医保住院实际补偿比稳中有升，当地就医职工、异地安置病人、转外就医病人住院实际补偿比分别为68.7%、51.6%和42.5%。城乡居民医保普通住院总费用补偿比50.03%。

　　2011年～2013年（2014年当地职工收入、城乡居民收入统计数尚未公布），22家公立医院城镇职工住院病人费用负担（指住院病人自负费用占当地职工年平均收入的比重）分别为4.8%、4.1%、3.3%，农村居民为26.7%、19.7%、14.8%。

　　（二）服务量持续上升，病人流向结构总体稳定。

　　在服务量总体持续上升的情况下，少数医院改革后门急诊服务量下降明显，如大田县中医院、宁化县中医院、泰宁县医院。

　　部分医院住院服务量增速远高于平均水平。如三明市第一医院、三明市第二医院、永安市立医院、大田县医院、清流县医院、尤溪县中医院等。

　　目前，三明市医保对参保人员异地就医需要通过较严格的审批手续，并辅之于分级诊疗和双向转诊制度、考核转诊转院率、医保报销比例差别等，进行管控引导，流向较为稳定合理。

　　但由于城镇职工异地安置住院就医人数增加较快，从2009年的5352人，增加到2014年的10156人，对城镇职工医保统筹基金影响较大。

　　2010年以来，三明市城镇职工医保、城镇居民医保转外就医人次占总住院病人比例、统筹基金使用率等总体平稳，略有下降。新农合异地住院人次、基金支出占比有一定波动。

　　（三）次均费用处于较低水平，增速得到较好控制。

　　次均门急诊费用水平从改革前2011年的119元增加到了2014年的140元，得到较好控制。

　　从医院看，2013年和2014年连续两年每门急诊人次平均收费水平增速较高（超过10%）的医院中，主要是中医院。如明溪县中医院和大田县中医院分别为34%和28.9%。

　　出院者平均医药费用从改革前2011年的4908元下降到了2014年的4868元，控费效果非常显著。

　　从医院看，2014年出院者平均医药费用增速较高（超过10%）的医院中，主要是中医院。如宁化县中医院和尤溪县中医院分别为18.4%和15%。

　　分析认为，中医院费用水平上升较快的主要原因在于：一是医院服务能力提升；二是由于采取中草药费用全报销政策，可能对供需双方用药行为造成影响，导致费用上升。

　　（四）药占比快速下降，卫生材料占比较为稳定。

　　药占比——22家医院平均药占比从改革前2011年的46.8%下降到了2014年的27.4%，下降显著，为全国唯一情况。改革后药占比处于前5位的均为中医院。这与中医服务特性有关，也与当地中药报销政策有关。

　　卫生材料占比——改革至今，卫生材料收入占比总体稳定。分医院看，多数医院2014年卫生材料占比较2013年有小幅下降。卫生材料占比超10%的多为综合性医院，低于5%的基本为中医院。

　　物耗占比——物耗占比较高，是目前公立医院经济运行中的一大特征。物耗持续较快增长，也是助推医药费用增长的重要成因。三明综合医改在控制药占比和卫生材料占比上打出的“组合拳”，使得物耗占比大大低于全国平均水平，为提升医务性收入换来了空间。

　　2012年～2014年间，22家医院物耗占比低于全国平均水平（53%左右）15个百分点以上，且呈逐年下降之势。从医院看，2014年物耗占比相对较高的，主要集中在大型综合医院。如三明市第一医院和第二医院，分别为40.3%和39.6%。

　　（五）医务性收入占比明显上升，医院财务状况趋好。

　　2012年～2014年，三明市22家医院医务性收入平均占比分别为52.6%、61.7%和63.1%，处于高位，且呈持续增长态势。对改革收入分配制度，提高医务人员薪酬待遇奠定良好的财力基础。2014年，占比最高的清流县中医院，已达到74.3%，占比最低的沙县中医院也达到57.9%。改革至今，检查化验收入平均占比与改革之前变化不大，略有上升。

　　（六）政府承担发展建设责任，医院服务能力得到关注。

　　改革后政府落实办医责任，保障医院基本建设、大型设备购置等资金。22家医院2014年财政补助收入总计2.6亿元，比上年略有减少（-0.8亿元）。有基建项目的医院，都得到了财政全额投入。医院建设得到了一定保障。2011年～2014年，22家医院新增床位数分别为447张、684张、652张和10张。财政基本支出补助较为稳定，2014年，三明市22家医院基本支出补助8496万元，比上年增加365万元。

　　（七）“年薪制”正向激励机制形成，公益性与积极性得到较好平衡。

　　22家公立医院职工年人均收入快速增加，从2011年的3.23万元增至2014年的7.72万元。年均增长46.3%。与当年医务性收入增长同步。由于“绩效工资总额封顶”，又以药占比、卫生材料占比、检查化验占比等绩效指标管控、引导医院管理和服务行为，更好地体现公立医院公益性属性。同时，以医院医务性收入作为核发绩效工资的基础，鼓励医院积极提供医疗服务，在公益性和服务效率两者之间找到了较好的平衡点。

　　基层综合医改新政策及其效应

　　2014年5月，三明市人民政府下发了《关于深化基层医疗卫生机构第二轮改革的通知》，在基层机构建设和运行的财政保障机制、人事管理制度、机构内部收入分配机制等方面出台了一系列新政策，对保障基层机构建设发展、基本运行的财政补助政策，厘清了公共卫生服务经费管理中“有钱不能花”或抵充经常性收支差额补助等问题。实行基层机构人员招聘“按需聘用”和院长公开招聘制，突破了多部门牵制的政策框框。基层医务人员实行“目标年薪制”，与公立医院改革政策实现了接轨。

　　由于政策实施时间还较短，目前还难以进行总体量化指标分析。调研获知，基层机构对新政策满意度较高，普遍反映政策导向有利于留住人才、调动服务积极性。

　　住院服务量变化在一定程度上也折射了新政策实施效果。可以看到，2个卫生院出院病人数比较平稳，1个大幅上升，1个明显减少。应该说，综合考虑各种因素，住院病人数总体平稳，略有上升是比较正常的结果。波动较大的2个卫生院主要是受医保支付和管控要求的影响。

　　安砂卫生院前身是矿工医院，之前服务规模少，骨干医务人员流失较多，由于现行政策提高了人员收入待遇与医务性收入的相关度，加上医保规定的次均住院费用为800元，该院原次均住院费用水平低于800元，费用空间较大，激发了服务热情，服务量大增。

　　而嵩口卫生院原来服务能力较强，次均住院费用超过800元，医保管控导致的结果是，接受住院病人越多，医院得不到医保的足额支付，财务状况反而会恶化。所以，该院停止了部分手术诊疗，减少病人收治，住院病人数大幅滑坡。

　　由此可见，在改革总体框架科学合理的情况下，医保管理适应医疗服务差异，做到差别化、精细化管理至为重要。

　　三明医改的启示

　　（一）挤压药品流通领域“水分”十分关键。

　　三明医改从挤压药品流通领域“水分”，触及深层次问题，是其最为值得称道之处。此举不仅可以解决药价“虚高”问题，还原真实价格。同样重要的作用在于切断了医药代表与医院管理者、医生等人员之间的利益链条，扫除了既得利益驱动所造成的改革障碍（如支付制度改革、医院内部控制成本费用控制等环境下，不愿转变服务行为），为规范医生处方行为，防止价格和药品的“双重”叠加浪费，切实降低药品费用，减少“药害”，重构医院补偿机制创造条件。此外，也有利于重构医务人员收入分配机制，落实院长内部管理权。为公立医院改革向纵深推进奠定基础。

　　（二）“三医联动”、系统改革调结构是改革成功之必由之路。

　　第一，以改革药品采供机制入手，实现药品“量价齐下”。药占比大幅下降，为提升医疗服务价格带来了现实空间。同时，为防范其他医疗服务行为异化，实行严格的绩效考评，采用量化指标，约束院长管理和医生服务行为。

　　如对检查化验收入，既将其纳入医务性收入，又在核定工资总额指标时予以剔除，再采用医院收支结余纳入财政统筹管理使用的办法，引导医院合理提供检查化验。可谓在调动服务积极性和约束医疗服务行为两者之间找到了平衡点，也在医院预算管理制度和办法上实现了突破。

　　第二，医保改革先行，为市级统筹推进奠定基础。医保支付是管控公立医院的重要经济杠杆，适度提升医保统筹层次，不仅能提高医保基金自身抗风险能力，也是在较大范围内统筹推进改革的基础。

　　三明医改中，医保基金管理部门在发挥经济杠杆、解决各县基金使用不平衡等方面发挥了积极作用。但是，目前医保管理中存在的一些问题提示我们，在“三医联动”中，纠正医保管理中的原有问题，并适应与医药、医疗服务统筹管理的新要求，是一个亟待破解的命题。

　　完善医保管理的建议如下：第一，医保、医政管理要各司其职，不能替代。第二，医保管理要与医疗服务特殊性、复杂性相适应，在费用管控、支付标准确定时，必须考虑医院间因医疗业务能力、发展阶段等多因素导致的差异，而不能“一刀切”。

　　第三，医保管理精细化绝不等于管控指标越多越好。在改革到一定阶段，各项配套政策到位的情况下，医保管理及管控指标的简化，反而管理效应更佳。此外，医保补偿方案制定对专业技术要求较高，既要有利于体现医保政策目标，有利于引导病人合理就诊，也不宜过于复杂。

　　就全国情况看，除了体制改革和经办整合问题之外，医保管理层面面临的矛盾和问题，十分突出。

　　第三，以院长绩效考核为抓手，确保医疗服务行为规范化。在管理思路上，把转变院长角色、提高院长管理权威性结合起来。院长绩效考评成绩，既与院长年薪挂钩，还与整个医院的工资总额挂钩，不仅调动院长管理的积极性，更给了院长和医院全体职工压力，把改革意图落实到服务行为中。

　　（三）提高医务人员薪酬是公立医院改革务必解决的难题。

　　三明市在普遍提升医院各类人员收入待遇的前提下，向临床一线倾斜，实现了临床医生、技师、药师三类人员“绩效年薪制”，并且以医务性收入作为收入待遇的资金保障，体现了收入分配与贡献挂钩的分配原则，使医务人员在改革中真正受鼓舞。这对建立一支高素质而稳定的医务队伍也意义深远，为强化医疗服务行为监管，创造了前提条件。对全国实施符合行业特征的薪酬制度探了可行之路径。

　　（四）地市级统筹组织公立医院改革有重要借鉴价值。

　　从中国地市级行政区划范围、特征等因素考量，以地市级为单位统筹推进公立医院改革，既有必要性，也有可行性。有利于改革较快推进，并取得较好效果。

　　其一，以地市级为单位统筹推进，规模适宜。全国现有316个地级市中，下辖区县个数集中在4个～13个，其中1/3的地级市下辖6个～8个区县。管辖区县数量适中，有利于提高政府管理效率，合理调配社会公共资源。

　　同时，地市范围内各区县间经济社会发展、医疗服务能力差异相对较小，相比于全省统筹推进，更有利于政策的统一实施。其二，地市级政府和行政部门在政策突破方面具有优势。

　　一方面，从行政权限来说，相比于县级政府，地市级政府具有更大的政策实施权限。另一方面，从制定实施政策的能力而言，地市级也明显占优。其三，由于地市级区域范围内更具有横向可比性，地市级行政管理部门可以按照统一的考评办法及指标，组织开展各区县公立医院改革绩效考评。其四，实现医保地市级统筹比较切实可行。“三医联动”的管理和操作特性而言，医保统筹层次与公立医院改革组织管理层次的统一性非常重要。

　　在全省范围内全面推进公立医院改革的情况下，省级借助地市级组织实施，既可以减少由各县分头制定改革方案带来的行政成本，还可以避免改革举措及进度差异，管理效率将更佳。

　　（五）自我纠偏机制有利于改革向纵深推进。

　　三明市公立医院改革至今，一直处在解决旧问题、破解新问题的循环前进状态中。分别体现在改进药品采供办法、保证医疗服务能力提升、完善绩效考评指标体系和绩效年薪制度等方面。尤其是基层综合医改新政策的出台和实施，具有标志性意义。

　　假如三明模式能推开

　　如果三明模式能推开，全国改革红利有多少？

　　（一）总医药费用节约

　　按三明医药总费用增长率，推算全国医药总费用情况（见表5）。以此节省的医药费用，仅就公立医院范围而言，可以提高医保平均报销水平约4个百分点～5个百分点。

　　（二）费用结构变化带来医务性收入增加。按三明药品费占比、卫生材料费占比，推算全国费用结构变化带来的医务性收入增加情况（见表6）。

　　由此增加的医务性收入，可以用来提高医务人员薪酬待遇。按2013年水平推算，医务人员薪酬可提高近1/3。

　　时值医疗机构医务人员薪酬制度改革之际，面临薪酬提高之资金来源困境。如果单纯依靠财政补助，必将受到财力制约，也可能影响服务效率。如能借鉴三明模式，从药品流通领域（可延伸至卫生耗材）挤压水分，规范医疗服务行为，减少物耗，增加医务性收入，可谓可持续之现实路径（此论断与服务量受限情况下，财政予以必要的补助不矛盾）。

　　综上，三明公立医院改革成效毋庸置疑，验证了其改革目标方向、设计思路的正确性，手段措施的有效性。值得推广借鉴，推广借鉴的难度只是在于政府改革决心。

　　如果能以“三明模式”为蓝本，并更好地实现医保与医疗服务的统筹管理，公立医院体制机制转换有望在短时间取得实质性进展，公益性实现、服务效率提升和群众受益等医改目标将可预期。