谈谈“帕金森症”的鉴别诊断

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科周海燕，刘军

　　“运动迟缓、肌僵直、静止性震颤、姿势不稳”是帕金森病（PD）的四大运动症状。其中，“运动迟缓”是核心症状，若再合并出现其他三大症状之一，即可被认为存在“帕金森症”表现。

　　除了PD以外，还有一群疾病同样可以表现为类似的症状，但它们对抗帕金森病药物的反应差、病情进展更快、预后差，这群疾病被称为“非典型帕金森综合征”（atypicalparkinsonism)，也被称为“帕金森叠加综合征”。根据病理研究结果，这群疾病被分为两大类。一类为突触核蛋白病（synucleinopathies），包括路易体痴呆（DLB）和多系统萎缩（MSA）；另一类为tau蛋白病（tauopathies），包括进行性核上性麻痹（PSP）和皮质基底节变性综合征（CBS）。随着神经遗传研究的进展，额颞叶变性（FTLD）的致病基因被发现与PSP和CBS有关联。在染色体17连锁性额颞叶痴呆伴帕金森综合征（FTDP-17）中，帕金森症既可以是典型的PD样表现，也可以表现为PSP和CBS样症状。C9ORF72扩增、染色体3连锁性FTD（FTD-3）、VCP突变、TARDBP突变、FUS突变也都可以表现为帕金森症。此外，部分脆性X综合征（FXS）、脆性X震颤/共济失调综合征（FXTAS）和脊髓小脑共济失调（SCA）也可表现为MSA样症状。

　　由此可见，临床上鉴别“帕金森症”是对医生专业知识和经验的巨大挑战，尤其在疾病早期，这些疾病的表现有很大的重叠性，因此，往往需要结合辅助检查甚至基因诊断才有可能作出诊断。

　　我们通过临床实践中遇到的1例“帕金森症”疑难病例，与大家一起分享鉴别诊断思路。

　　典型病例

　　69岁女性患者，以“行动迟缓3年，行为言语异常2年，加重3个月”为主诉入院。

　　现病史

　　患者2011年（约3年前）无明显诱因出现行动迟缓、身体僵硬、动作笨拙、步行前倾前屈，走路易跌倒，表情减少，与人交流减少；无肢体不自主抖动，无明显记忆力减退及定向力障碍。2011年7月，患者于当地医院诊断为“帕金森病”，开始服用多巴丝肼0.5片，一天3次，症状有所改善。2012年上半年（发病后约1年），患者开始出现行为异常，表现为吃饭时突然起身去拿别的物品或弯身去拾取地上的杂物，家属未在意。2013年4月，患者运动症状进行性加重，前往上海某医院就诊，多巴丝肼用量调整为1片，一天3次，并加用普拉克索0.25mg，一天3次，症状有缓解，无明显异动症。2013年11月（发病后约2年），患者出现言语较多，表现为重复他人话语或自言自语，无明显幻觉。行为异常逐渐加重，表现为到处捡垃圾，饮食不知饥饱，外院将其多巴丝肼减为0.5片，一天2次，并加用美金刚1片，一天1次，患者言语行为异常减轻，但出现精神萎靡，全身乏力，坐立不稳。2014年2月24日，患者来我科住院治疗，简易精神状态检查量表（MMSE）评分17分，调整治疗为多巴丝肼0.5片，一天3次，普拉克索0.125mg，一天3次，症状有所缓解后出院。出院后患者精神行为异常症状又较前加重，出现骂人、用手抓饭、吃饭时口角流涎、随地吐痰等症状。近3个月来，家属发觉患者行动笨拙加重，走路易摔倒，床上翻身困难，言语行为异常加重，自觉寿命将尽，哭笑无常，语无伦次，自言自语，重复语言，情绪不稳定，易伤心流泪，稍有不顺即发脾气，睡眠欠佳，大便失禁，生活不能自理。

　　既往史

　　患者10年前患“精神障碍”，表现为睡眠减少，大约每天2~3小时，曾于某医院心理科就诊，诊断为“抑郁症”，服用文拉法辛及舒必利治疗，半年后停药，症状基本缓解。高血压病史4年，最高血压150/90mmHg，间断口服苯磺酸氨氯地平片5mg，1天1次治疗，血压控制良好。1年前有左眼白内障手术史。个人史:无特殊。家族史:否认阳性家族史。

　　神经科查体

　　神志清楚，言语清晰，重复性少量言语，反应迟钝，记忆力尚可，计算力、定向力不合作，左眼睁眼失用，眉心征阴性，双眼各向活动度尚可，右侧直径3mm，对光反射灵敏。左侧瞳孔不规则，对光反射消失。双侧额纹鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射正常。鼓腮、露齿、吹哨动作正常。颈部肌张力高。四肢肌张力增高，左侧明显，四肢肌力正常，双侧腱反射对称（++），双侧巴氏征阴性，双侧掌颏反射阴性，脑膜刺激征阴性。深浅感觉检查不合作。跟膝胫试验、轮替试验笨拙，闭目难立征阴性。直线行走时步态基本正常，后拉试验阳性。

　　辅助检查

　　常规生化未见异常。MMSE：11分（文盲）。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：5分（文盲）。头颅磁共振成像（MRI）：未见明显异常。DAT-SPECT：双侧尾状核和壳核DAT分布减少，右侧较明显。FDG-PET：右侧额颞叶代谢减低。

　　疾病分析

　　定位诊断

　　查体发现患者颈部肌张力高，四肢肌张力增高，左侧明显，双侧跟膝胫试验、轮替试验笨拙，后拉试验阳性。结合病史中有行走缓慢、床上翻身困难、走路易摔倒等表现，确定为“帕金森症”，定位于锥体外系，黑质纹状体通路受损。DAT-SPECT进一步支持该通路受累。

　　查体发现患者重复性言语，语量少，反应迟钝，记忆力尚可，计算力、定向力不合作，左眼睁眼失用，结合病史有异常行为、抑郁情绪、性格改变等表现，定位于皮层高级功能受累，包括额叶、颞叶、顶叶功能受累。MMSE和MoCA检测支持执行功能障碍、视空间障碍、语言、记忆障碍。FDG-PET进一步支持颞叶功能障碍。

　　定性诊断

　　根据定位诊断可发现该患者同时表现为“帕金森症”和“痴呆”，定性诊断可以从“帕金森症”的鉴别诊断这一思路出发。

　　患者为69岁老年女性，66岁发病，病程3年余，起病隐匿，逐渐进展，首发症状为“帕金森症”，首先要鉴别的是该患者是否为原发性PD。

　　该患者是否为偏侧起病，病史未能详细提供，但从查体来看，该患者以左侧为重，病情进行性加重。这两项支持PD的诊断。但除此以外没有明显的其他支持证据，且症状虽对左旋多巴制剂有反应，但效果不佳。尤其在疾病早期，约在发病1年左右即出现行为异常，并进行性加重，同时出现言语异常，表现为重复语言，语量减少，即出现明显的行为和认知障碍。尽管帕金森病痴呆（PDD）除了PD的表现外，也会出现认知障碍，但PDD的认知障碍在早期主要表现为执行功能障碍，即“皮质下痴呆”的特点。而该患者的行为和言语异常更倾向于“皮质性痴呆”。因此，该患者基本排除原发性PD和PDD的诊断。

　　其次，该患者无脑卒中、脑外伤、脑炎病史，无神经安定药物、抗精神病药物长期使用史。虽在10年前曾因“抑郁症”服用文拉法辛及舒必利，但半年后停药。故基本排除继发性帕金森综合征可能。

　　综上，该患者定性诊断考虑为“帕金森叠加综合征”。

　　最终诊断

　　在众多“帕金森叠加综合征”中，首先排除MSA，因该患者除锥体外系和皮层功能障碍外，无其他系统损伤依据。

　　DLB的核心症状是PD样表现及认知波动，该患者无明显认知波动，也无视幻觉，故基本不考虑DLB。

　　PSP、皮质基底节变性（CBD）和FTLD均属tau蛋白病，如前所述，三者在临床上有许多重叠，在疾病早期鉴别困难。PSP的特征性眼动异常及CBD的特征性肢体失用和异肢现象均未表现出来，但借助于PDG-PET提示的右侧额颞叶代谢减低，我们更倾向于CBD的诊断，但这是否为FTLD相关基因导致的CBD尚难定论，还需要随访，以及可能的基因检测。