2015年医改 最需要翻越的山丘

　　有人说2014年是“医改徘徊年”，好比登山已过了初时的兴奋，感到了疲劳，进入了爬坡上坎的艰难阶段。成绩不菲、前路艰辛，2015年，医改要越过哪些山丘？

　　“战时状态”揪心

　　在一些国人印象中，门诊医生，似乎正在成为最缺乏耐心的职业。

　　一名患者如是自述：花４小时排队挂号，４０分钟交费、拿药、约检查，而看病问诊只有４分钟。医生用各种方式提醒他，尽快腾出板凳。

　　这在大医院中几成常态，让不少患者感到辛酸。一项由新华社联合《医学界》杂志、丁香园网站发起的医改调查中，上万人涌入倾诉，每两名患者里就有一人表示“希望更多地获得尊重，医生更耐心”。

　　“不是不想尊重病人，很多时候是没有时间、没有条件表达尊重。”在北京一家知名医院，医生谭杰忧虑地看着门诊部。那里乱如菜市场，每个医生每小时要看近２０个人。

　　一位神经外科医生的家属说，先生周二一早六点离家，值班、手术、学术会议、再手术，到周五晚上八点才回家，自己还时刻担心他的安全，“大医院的医生什么时候能不这么累？”

　　大城市的一些大医院始终处于“战时状态”，人满为患。查阅《中国卫生统计年鉴》，２００５年至２０１３年，患者看病选择的变化，竟是一个三级医院“反超”二级医院的过程。到三级医院看病的比例从２００５年的２８．７％涨至２０１３年的４５．３％，并在２０１２年实现了对二级医院的“反超”；而到一级医院诊疗的则降至６．６％，为２００５年以来最低。

　　被普遍期待的解决办法，是不断推进分级诊疗，并发挥医保报销的杠杆作用，让大家多到基层看病。

　　国家卫生计生委主任李斌日前表示，２０１５年将在城市公立医院改革试点地区开展分级诊疗试点，并制定差别化的医保报销政策，以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治为突破口，推动建立基层首诊、双向转诊的模式。

　　“公立医院”难改

　　既然大医院服务忙乱、粗糙，为什么人们还要彻夜排队、甚至千里迢迢涌入？

　　原因无非是技术好、条件好、资源多。大医院和小医院的差距，某种意义上还在增大，如同北京大学法学院教授孙东东前不久所说：“我们的医疗资源现在好的是真好，差得真差。”

　　这一巨大的差别，直接和投入相关。“小医院的‘吸金’能力远逊，加剧了结构失衡。”上海复旦大学附属中山医院医务处副处长杨震表示。

　　政府投入大致是两部分，一是投给供方，比如医院；一是投给需方，比如医保。对于供方的投入，不管蛋糕怎么切——按床位、按患者或按医生，都和规模相关，基本是“看锅大锅小撒胡椒面”；而对于患者的投入，也由他们抱着医保卡，纷纷送进大医院。

　　以２０１２年为例，财政补贴对各级医院的平均每家投入数值，中央属综合医院为１６５８３．９万元，而县属综合医院几乎是零头——７１５．９万元。

　　胡椒面遍洒，既难解基层燃眉之急，又不能缓解大医院的创收冲动。公立医院的人员绩效工资、运行经费都要靠收费，它们运转如同企业，一心赚钱。

　　后果可想而知。“公立医院长期存在的以药养医、药品价格虚高、药品回扣、大处方大检查的现象，并没有减少，反而增加。”国务院发展研究中心副研究员江宇说。

　　公立医院何处去，考验着改革者。江宇认为，过去１０年，医改在基层取得很大成就，实现了医保全覆盖，就医的可及性和便利性大大提高。但公立医院的改革迟迟难有突破，是下一步要重点攻克的“堡垒”。