三大医改模式的自我评价

　　12月20日，“2014首届中国健康产业创新平台年度峰会暨‘奇璞奖’颁奖典礼”在中欧国际工商学院召开。在会议同期还举办了圆桌论坛，探讨国内热门医改模式。

　　廖新波：

　　在医改的顶层设计里，并没有很多具体的政策教大家怎么做，因此，我们各地的卫生部门确确实实是要靠他们的智慧、能力还有财力，才能够落实我们的整个医改。那么，北京医改带来什么样的社会效果和经济效益呢？现在请韩主任谈谈北京医改中的一些感想。

　　韩晓芳：

　　健康产业的发展为我们每个人的健康提供了一个很好的基础，因此，也可以说健康问题是全民族的问题。特别是对今天的中国来讲，医改是真正推动健康产业发展的一个非常重要的动力。

　　新一轮医改启动至今已经五年了，从前面的历程来看，我们是以增量改革和专项改革为主。今天是进入深水区，更多的是体制机制的创新，是深层次利益矛盾的调整。问题难就难在这里了，量变到质变下一步怎么办？我认为，目前最大的、影响全局性的五个方面问题必须解决。

　　一、体系问题。分级诊疗体系、康复护理体系、多元办医体系、健康促进体系，这些体系的构建要创新。

　　二、人事薪酬制度的改革。健康产业发展要靠人，人的力量、因素在这里非常重要。人事薪酬改革制度非常重要，改革的核心要尊重人才、尊重劳动价值，要创造人才倍出、人才各尽其能，为老百姓做好服务的新机制。

　　客观来讲，现在我国的医疗市场总体还是一个大型公立医院垄断的局面，市场垄断、人才垄断，都在这个体系之内。这几年，国务院提出支持社会办医，大家都说社会办医玻璃门、弹簧门问题，我个人感觉，土地、资金投入这些不是大问题。最大的问题在于社会办医的发展空间和医疗技术人才问题。关于发展空间，我们客观存在的情况是民营医院显的很弱势，进不来。而人才大部分垄断在公立医院体系内，如果我们的公立医院改革，不进行人事薪酬制度改革，不把医生解放出来，把人力资源激活，民营医院的医疗人才从哪里来，这也是个大问题。

　　三、补偿机制。包括财政、价格、医保，这几个方面对医疗卫生事业的发展，对健康产业的发展都非常重要。以财政为例，政府必须尽到政府的投入责任，政府该保证的投入一定要保证好，同时，政府的投入不但要讲求效率，还要改革创新我们的补偿机制。现在医保体系建立起来，怎么提升水平，怎么完善整个制度，怎么提高精细化的管理，把老百姓的救命钱花的更好，这些都要谋划好。

　　我们面对多元化的医疗需求，要建立适应这个需求的多元化、多层次的医疗保障大体系，商业保险在里面也要发挥好的作用，与基本医保相衔接。

　　公平可及、科学有效、以人为本，这十二个字是我们医疗服务公益性的集中体现，政府应该给老百姓保证提供基本医疗。我们有一个想法：政府的责任是要保基本，保基本有两种方式。一种是直接举办医疗机构给老百姓提供基本医疗服务；另一种是政府可以向民营医疗机构购买老百姓满意的、公益性强的基本医疗服务。引入市场竞争机制，让老百姓用脚来投标，来提高我们的服务质量和服务效率，逐步的解决多元办医的问题。

　　同时，我们应该放开医疗市场空间，公立医院要定位在保基本上，把非基本的、高端的医疗市场逐步让出来。

　　四、管理、监管和治理的问题。过去我们更多强调政府责任，今天我们履行好政府责任的同时，要发挥好市场作用，构建和谐的体系，让政府与市场几个方面的作用都能够衔接好，各自发挥优势，能够激发最大的活力。

　　五、信息化。医改走到今天，我们谁都不能回避这样一个事实，信息化汹涌而至。信息化对我们的医疗卫生事业、医改，解决看病难、看病贵，对医疗卫生事业的技术发展和屹立于国际健康产业前沿都是有非常大的基础性作用。

　　因此，下一次医改中，这五个大的方面必须要着力做好。

　　廖新波：

　　北京的医改是三级联动，大家非常关注的宿迁医改，14年所经过的风风雨雨又是一种什么感受呢？能否实现医改里面所实现的目标呢？让我们听听宿迁卫生局的程先生的看法。

　　程崇高：

　　14年前，宿迁市医疗资源严重短缺，医疗单位生存发展困难，政府没有能力投入，老百姓看病问题解决不了等这些困境。在当时国家医改还没有放开的情况下，宿迁选择了一条社会办医，政府管医的改革制度。回顾下来有四个方面：第一、筛选出台并坚持完善社会办医政策；第二、全面的推进公立医院的产权制度改革；第三、为社会办医营造良好的环境；第四、依法规范社会办医的行为。

　　我们率先出台医改文件是在2000年，2005年、2008年都有相应出台的文件，现在还再继续出台。

　　在推进公立医院改革方面，我们从2000年到2003年，用了三年的时间把全市135处市县乡公立的医疗机构都进行产权改革、股份制改造，从那个时候起，我们全市所有的医院基本上有一个共同的名字——民营医院。

　　所有的医院都在同一个平台竞争，医保服务向所有的医疗机构全部开放，民营医院享受跟公立医院一样的待遇和社会政策，为民营医院职工解决后顾之忧，包含职工的养老保险、职位晋升等。

　　目前，宿迁市医疗资源的总量迅速增加。当时有135家医院，现在已经有230家。当时二级医院全市只有8所，到今年已经发展到30所；三级医院一所没有，现在有4所。宿阳县医院跻身百强，百强里面有五所县级医院进入到民营医院百强。现在各个医院仍然保持较好的发展势头。

　　我们改革的效果，主要反应就是医疗服务大大改善。老百姓就医条件改善比较明显，改革多少年以来宿迁医疗价格仍然保持全省最低水平，宿迁的医患纠纷明显少于外部。

　　廖新波：

　　宿迁医改有14年的经历，三明模式给我的印象，强势政府去改革公立医院。请张局长跟我们三明模式谈一谈。

　　张煊华：

　　三明市的改革就是由政府主导，实行三医联动的改革。要通过医保政策的改革，提高医疗资源的利用率，通过医疗体制的改革增加医疗服务能力，也就是让医生、让医院能够提高服务能力，而且愿意提供这个能力，同时我们还通过医药体制的改革，简化药品的环节，简化我们的医疗环境。

　　将医疗保险经办机构整合成一个机构。城镇职工居民医保、新农合成立一个统一的医保基金机构；让院长履行代表政府管理医院的职责，院长拿了政府的年薪，当然要接受政府的考核，政府将自己办医的要求、办医的方向明确到考核里面去；医生实行年薪制；打破原来药品由省里面统一采购，统一配送，只管买不管用的问题，医疗保险基金统筹到哪一个层次这个药品就应该由哪个层次进行统一采购，自己知道有多少钱就点多少菜。政府负责财政投入，治理医疗环境。

　　实行政府主导下的商业联动改革，老百姓的就医负担大幅度下降，除了医药总费用保持低增长以外，上一年度医药增长总幅远远低于全国。城乡居民医保平均费用节省了600多块钱，职工平均住院费用下降了300多块钱；医院以及医生的收入得到了增加，22家医院的收入增长了80%多，医护人员的收入增长了38%。

　　医保基金保障能力得到进一步提升，三明的职工医保统筹机制在改革前的10年亏损了1.44个亿，11年亏损了2个多亿，12年我们改革当年扭亏为盈。老百姓就医负担减轻了，医院负担减少了，基金扭亏为盈了。这个钱从那里来的？药价节省中，药品数量节省中抢回来的。

　　主持人点评

　　廖新波：

　　不管是北京模式、三明模式、还是宿迁模式，都有很多人去取经。但大家不要忘记，我们中国有很多医改模式，比如还有高州模式、神木模式、子长模式。最近健康报有文章提到“子长模式”进入冬天，说的就是政府财政入不敷出，过去由于经济发展了，政府理直气壮去抓医疗。那么，当政府没有钱的时候怎么造福一方百姓呢？这就需要大家去思考。到底政府的责任和市场的作用他们的边界在哪里？

　　政策可以引导医改，实践可以倒逼政策的改革和改良。所以，政府不能大包大揽，做好该做的事情。有人说三明模式不可复制，原因在于领导强势，抓医改都是常委，而很多地方并没有常委，都是无知少女在抓医改。我曾经也说过，医改成功与否是领导的一句话。当你的领导已经光荣退休了之后，三明模式能成功吗？能复制吗？

　　三种模式简介

　　宿迁模式

　　宿迁模式俗称“卖光式”医改。1999年，宿迁市财政吃紧，医疗卫生事业投入不足，医疗资源短缺，多数乡镇卫生院处于“投入少——运转难——服务差——收入少——运转更难”的境况。在这种情况下，宿迁提出“管办分开、医防分设、医卫分策”的办医方针。2000年，宿迁出台了“欢迎各类社会资本投资办医”的政策，从乡镇卫生院的拍卖开始，宿迁市内124个乡镇公立卫生院和10个县级以上的公立医院，以净资产换让、无形资产竞拍、股份合作制、兼并托管等方式完成了改制。到2003年，宿迁所有的公立医院以彻底民营化的姿态进入了公众视线。

　　北京模式

　　北京公立医院的改革试点打破了原有的利益格局，采取医保总额预付，按病种付费；取消15%药品加成，设立药事服务费，按医师职级设42元、60元、100元的药事服务费；医院和医生形成制约关系，总额预付让药品从医院的利润变成成本。

　　三明模式

　　取消15%药品加成，提高医疗服务定价；将医务人员的工资提升到社会平均工资的3-5倍左右，目前初级中级副高正高分别调整到10、15、20、25万；院长和医生形成制约关系，院长考核的重点是办院方向，包括均次费用、药占比、住院率、目录外药品比例检查化验收入比等，通过改变院长的考核指标，让院长有动力控制医生滥用药物的行为。药品取消加成对医院造成的损失，则通过医疗服务费用的上升来进行弥补。