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男子心脏病微创不理赔 保险公司称开胸才算数

2014-12-10 来源:健客网社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:2012年1月16日,陈女士以其丈夫张先生为被保险人,在某人寿保险股份有限公司佛山中心支公司购买了重大疾病保险,其中重大疾病保险的保险金额为10万元。
  心脏病患者张先生通过微创的新型“全胸腔镜”手术治愈,但是他向保险公司申请重大疾病险赔偿时却遭到了拒绝,理由是张先生没有“开胸”。本来简简单单便可治好的病,为什么非要我“开胸切骨”?张先生一纸诉状将保险公司告上了法庭,法院一审判决张先生胜诉。昨日,此案在佛山中院进行二审,未当庭宣判。
 
 
  买了保险发现患心脏病
 
  2012年1月16日,陈女士以其丈夫张先生为被保险人,在某人寿保险股份有限公司佛山中心支公司购买了重大疾病保险,其中重大疾病保险的保险金额为10万元。
 
  而张先生发现自己心脏有问题,是在今年5月29日。这天,56岁的张先生因“发现心脏杂音1月余”进入广东省人民医院治疗。经医院检查,张先生在静脉吸入复合麻醉、体外循环下行“全胸腔镜下ASD修补+三尖瓣整形”手术,手术顺利。6月8日,张先生出院。
 
  保险拒赔只因“没开胸”
 
  术后,张先生向保险公司申请理赔。让张先生意想不到的是,7月9日,保险公司出具理赔决定通知书,以未达到合同约定的特种疾病保险金赔付标准为依据决定不予给付该合同对应保险金。问题所在是张先生实施的是“胸腔镜手术”,这究竟是怎么回事呢?
 
  原来,医院为张先生所进行的全胸腔镜心脏手术,与传统的开胸手术相比,其最大的优势就是微创,可最大可能地减少手术创伤,而且费用低。
 
  但是,张先生与保险公司签订的合同则列明,“重大疾病”包括了“心脏瓣膜手术”,同时该合同给“心脏瓣膜手术”明确定义为“治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术”。保险公司称,张先生的手术并没有开胸,所以保险公司依约不予理赔。
 
  在与保险公司交涉未果后,张先生一纸诉状,将保险公司告上了法庭,要求保险公司立即向他支付保险金10万元及利息,并承担案件的诉讼费。
 
 
  9月28日,禅城区法院对此案作出一审判决。法院认为,案件的争议焦点在于,张先生实施的全胸腔镜手术是否属于理赔范围。虽然保险合同确实对“心脏瓣膜手术”作出了要“开胸”的释义,但是从此释义看,心脏瓣膜手术的目的是治疗心脏瓣膜疾病,而开胸置换、修补只是治疗方法,至于实际是否开胸,应该由医生根据病人的病况及当前医疗技术水平确定。
 
  法院指出,张先生及其妻子作为被保险人及投保人,购买人身保险的目的是在意外或疾病的情况下能将所遭风险降低,在保险合同未明确约定张先生所患疾病为不予理赔情形的情况下,如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度,有违双方订立合同的目的。张先生确实患有心脏瓣膜疾病,并为治疗疾病进行手术,保险公司以该手术不符合保险金给付条件的理由不能成立,法院不予采纳。
 
  据此,法院一审判决保险公司向张先生支付保险金10万元,受理费1150元由保险公司承担。
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