哮喘是一种慢性气道疾病 如何管理

哮喘是一种慢性气道疾病，其特征是反复发作的气道炎症和高反应性。普遍情况下，可影响所有年龄段的人群，支气管狭窄，气管壁水肿和分泌过多的粘液，使气道阻塞，症状包括咳嗽，喘息，胸闷和呼吸困难。与任何疾病一样，哮喘分为不同的严重程度。尽管重度哮喘发生在3％至10％的哮喘人口中，但这些患者的护理费用占哮喘总费用的60％以上。每人主要与药物相关的费用，比与慢性阻塞性肺疾病或2型糖尿病相关的费用更高。

哮喘的定义

自2014年以来，临床医生已加大力度将哮喘严重程度与哮喘控制进行区分。哮喘控制表示哮喘临床症状表现最小化，哮喘的严重程度暗示疾病过程的内在强度。严重程度和控制是不同的实体，1名患者可能患有轻度哮喘，难治性治疗，控制不佳，而另1名患者可能患有较重哮喘，其对治疗的反应性良好且控制得当。

所有哮喘患者都有急性加重的风险。如果患者症状控制差（频繁使用救援吸入器，哮喘引起活动受限，因哮喘夜间觉醒）或有频繁发作（12个月内，口服皮质类固醇2个及以上疗程），则被认为不受控制的哮喘。

如果患者尽管接受中等剂量或大剂量吸入皮质类固醇联合第二种控制剂的治疗，仍无法控制，被认为难治性哮喘。这些患者需要口服皮质类固醇激素才能达到控制目的；或尽管口服皮质类固醇激素，仍无法控制。

重度哮喘是难治性哮喘的一部分，其中，尽管对其作用因素进行治疗并且坚持最大程度地优化治疗，但仍无法控制疾病；当降低高强度治疗时，疾病恶化。历史上，重度哮喘被称为重度难治性哮喘，紧急哮喘，哮喘发作或哮喘状态。根据当前的指南以及生物疗法的引入，这些术语不正确，不精确或缺乏特异性。

管理

（1）处理难治性哮喘的第一步是确认哮喘的诊断。

通常包括使用支气管扩张剂之后肺活量检测寻找可逆性气道阻塞的客观证据。如果基线肺活量测定正常，则可以进行支气管激发试验。

（2）第二步研究引起症状和急性加重的因素。

当务之急需解决这些可改变的因素，例如使用吸入器的技术不良，吸烟，药物不合规使用，环境暴露以及合并症（胃食管反流，鼻窦炎，睡眠呼吸暂停，免疫球蛋白缺乏症，心脏病等），然后再考虑采取进一步行动。

（3）第三步使用跨学科团队优化管理。

教育应该针对哮喘病理学，控制自我评估，了解哮喘药物，正确的吸入技术和当控制失败时，进行家庭行动计划。此外，应优化哮喘治疗，包括由吸入大剂量皮质类固醇加上长效β受体激动剂的联合治疗和抢救治疗；考虑使用其他疗法，例如长效毒蕈碱或白三烯受体拮抗剂；考虑非药物干预措施，例如减轻体重，清除粘液和接种疫苗；并转介到给哮喘专家或诊所。

（4）如果优化后重度哮喘仍持续存在，则需评估重度哮喘特定的表型，即过敏性与嗜酸性。

通常评估血和痰嗜酸粒细胞，测定血清免疫球蛋白E（IgE），皮肤点刺试验，以及（如果有的话）的呼出气一氧化氮测试。在适当和可用时，考虑附加生物疗法也是该步骤的一部分。针对涉及IgE（奥马珠单抗），白介素（IL）-5（美泊利单抗，贝那利珠单抗，瑞利珠单抗）和IL-4/IL-13（dupilumab）已被证明可以降低病情加重的风险。对于不适合生物疗法的患者可评估支气管热成型术。

一旦控制得以实现，患者应维持该方案3至6个月，如果持续稳定，则应采取措施降低治疗风险。通常包括先停止口服皮质类固醇激素，然后停止使用其他附加药物，接着将吸入的皮质类固醇激素减至中等治疗剂量，最后考虑停止生物治疗。

重度哮喘应考虑的各种疗法

1.吸入短效支气管扩张剂：

严格意义上讲，重度哮喘更具侵略性且更难控制，因此该人群的急性加重发作更为频繁，并与更高的发病率和死亡率相关。吸入短效支气管扩张药物是中度和重度急性加重的主要治疗手段。与定量雾化吸入器间歇给药相比，使用连续雾化吸入β2-激动剂可减少住院率，同时脉搏，血压，或震颤不会发生显著的变化。随机、对照试验和一项荟萃分析研究显示，与β2-激动剂单一疗法相比，β2激动剂与吸入性抗胆碱能药合用，可改善肺功能并减少住院。

2.氧疗：

应给所有患者补充氧气，使脉搏血氧饱和度保持在94％或更高。尽管有报道氦和氧的混合物密度较低，更容易流经狭窄的气道，但支持改善结局的数据尚不足。

3.皮质类固醇：

在急诊室（ED）就诊的1小时内使用全身性皮质类固醇可减少住院需求，而无需考虑给药途径（静脉注射氢化可的松，静脉注射甲强龙或口服泼尼松），严重急性加重的患者更明显。目前尚无足够的证据对严重急性加重患者使用吸入性皮质类固醇代替全身性皮质类固醇的明确建议。

4.硫酸镁：

在哮喘的标准治疗中添加静脉注射硫酸镁在成人和儿童中已显示出不同的结局。对于严重加重的成年人（最大呼气峰流速[PEF]<30％预计值），镁疗法可轻微提高肺功能，但不会减少住院治疗。然而，在儿童中，硫酸镁的剂量范围为25mg/kg至100mg/kg，显示出显著改善肺功能和降低住院率。口服和雾化镁均未显示对肺功能或任何其他结局有益。

5.甲基黄嘌呤：

在急性哮喘中，使用甲基黄嘌呤（氨茶碱，茶碱）与增加不良影响（心律失常，心悸，呕吐）有关，而不减少住院率。

6.β激动剂：

在缺席8年后，最近美国重新引入吸入β激动剂肾上腺素（PrimateneMistHFA），用于治疗12岁以上的轻度间歇性哮喘。使用该产品无需处方。正确的技术包括在每次使用前摇动或启动吸入器，并在每次给药后对其进行清洁。经常使用该药物可能是哮喘控制不良的指标。服用单胺氧化酶抑制剂的患者不应使用本品。在发生急性哮喘急性加重时，也可以胃肠道外给予β受体激动剂。尽管指南继续建议在急性哮喘急性加重的情况下不建议使用肠胃外β受体激动剂，但当怀疑有过敏反应时，仍可使用。

出院与入院评估

1.由于以下原因，比较困难决定急性哮喘急性加重患者入院与出院：

1）医疗保健专业人员高估和低估患者哮喘急性加重的严重性；

2）病情加重和哮喘的严重程度是分开的；

3）多种合并症-肺炎，心力衰竭，气胸，心肌梗塞样表现和/或使哮喘急性加重恶化。

影响分类的历史因素包括最近控制不佳或哮喘急性加重，以前急诊就诊或住院，以前需要机械通气，药物依从性，社会支持，最近使用口服糖皮质激素，健康素养和其他合并症。

2.可帮助医护人员评估患者哮喘急性加重程度，最终决定患者入院或出院的客观方法包括：

（1）呼吸急促（>20次/分钟）；

（2）需要氧疗以保持氧饱和度>92％；

（3）在呼吸频率增加的情况下，动脉血气中二氧化碳分压>40mmHg；

应该注意的是，在急性加重期间测量PEF值可能不切实际。此外，没有一种单一的方法可以最好地评估严重程度或预测入院。