哮喘患者长期口服激素 真的合适吗？

近期有患者前来配口服激素。问其原因，说哮喘长期用的，根本停不下来。再问为何不采用吸入类药物，答曰效果不好。

长期口服激素的不良反应比较常见，有肥胖、血糖血压血脂升高、骨质疏松、诱发或加重感染、消化性溃疡等等，苦口婆心、耐心宣教患者就是不听。

哮喘患者长期口服激素合理吗？看看指南怎么说。

哮喘的规范化治疗

哮喘是呼吸系统常见的慢性疾病，可防可治，急性加重好转后仍需要进一步规范化的管理与治疗。

哮喘管理的长期目标：

症状控制良好，维持正常活动水平

最小化未来风险：

-哮喘相关死亡

-急性加重

-持续气流受限

-治疗的不良反应

哮喘治疗的整个过程需要对患者进行连续性的评估，观察疗效并适时调整治疗方案，“治疗、回顾与评估”这三个步骤形成一个闭环，有利于哮喘的个体化长期管理，以达到哮喘的最佳管理与最优治疗目标。药物的升降级参照图1进行选择。

何时考虑口服激素？

▎GINA2019：

仔细研读2019年全新的GINA稳定期阶梯治疗方案，可以发现1-4级并未推荐口服激素（OCS）维持治疗，以吸入激素（ICS）为主。在第5级一列，口服小剂量OCS仅作为最后的治疗手段，同时新增加了警告：需考虑不良反应。

GINA同时指出添加小剂量OCS（≤7.5mg/d强的松等效剂量）对于某些成人严重哮喘可能有效（D级证据），但常伴有很多不良反应（B级证据）。使用指征是：5级患者在掌握良好的吸入技术与依从性良好的情况下，去除了其它风险因素，加用其它治疗后仍症状控制不佳and/or频繁急性加重，这种情况下才可以考虑使用OCS。

▎支气管哮喘防治指南（2016年）：

糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘以激素吸入为首选途径。

吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应少；

口服给药：对于大剂量ICS联合LABA仍不能控制的持续性哮喘和激素依赖型哮喘，可以叠加小剂量口服激素维持治疗。

▎支气管哮喘基层诊疗指南（2018年）：

糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症药物，哮喘慢性持续期以吸入给药最为常见，口服给药用于：

应用大剂量ICS/LABA（长效β2受体激动剂）仍不能控制的持续哮喘和激素依赖性哮喘；

对SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的哮喘患者

该指南作者随后撰文作了补充说明：在哮喘患者长期阶梯式治疗第5级推荐中，结合我国当前现状（药品供应及经济水平等），本指南推荐附加治疗的排序为：噻托溴铵（长效抗胆碱能药物，LAMA）、低剂量口服激素、抗IgE、抗IL-5。

长期口服激素的弊端

瑞典的一项全国范围内的前瞻性队列研究观察哮喘患者口服激素的发病率与死亡率，通过调阅瑞士国家健康档案，2007年~2014年间共收集到6岁以上217993个哮喘病例，其中24%的患者近一年有OCS使用史，1.5%的患者长期规律性使用OCS。

▎结果发现：

年龄校正的住院率，规律性、周期性与不使用OCS组分别为3.66/100人/年、1.48/100人/年与0.51/100人/年。

长期OCS组与其它OCS组相比，规律使用组患者死亡、需就诊的激素相关不良反应事件与恶性肿瘤更多。

年龄性别校正后，与不使用OCS组相比，规律与周期性使用OCS组骨质疏松症风险分别要升高7倍与2倍。

与周期性使用组相比，规律使用组骨折风险要升高2.46倍。

随访期间，规律使用OCS组死亡率21.0%，而不使用OCS组死亡率仅有4.5%。最常见的死因是心血管疾病，其次是癌症与呼吸原因。

▎研究结论：

哮喘患者中使用OCS比较常见，有很多是长期规律性使用。长期使用OCS伴有发病率和死亡率增加。长期规律使用OCS的严重哮喘患者建议选择其它优化治疗方案。

那么哮喘患者长期吸入激素是否也增加死亡风险呢？2000年NEJM的研究发现小剂量ICS，如每天数吸的倍氯米松可降低哮喘的死亡风险，同时发现停用ICS后死亡风险会回升。研究发现每年每吸入1支激素可降低哮喘死亡率21%。结论：低剂量ICS可降低哮喘的死亡风险。

▎GINA2019：

如长期使用激素应告知可能的不良反应（D级证据），应评估监测激素诱发的骨质疏松症风险。如全身性激素治疗≥3个月，应对患者的生活方式提出指导意见，如有指征则予预防性治疗。

全身性使用激素增加骨折与白内障风险，激素使用后体重增加对哮喘控制有负面影响。所以长期口服激素患者有必要监测体重、血压、血糖、骨密度并定期眼科检查。

▎欧洲呼吸学会与美国胸科医师学会2014年指南：

有30%的严重哮喘患者近一年在ICS基础上需要辅以OCS，以维持一定程度上的哮喘控制。

如患者长期（≥3个月）或频繁（≥3-4次/年）使用口服激素可出现全身性不良反应，建议采取相应的预防措施：

监测血压

监测血糖、血脂

监测骨密度，如有明显下降应予相应治疗以防骨质疏松症与骨折；

眼科检查白内障。

长期OCS不合理的用药原因分析

临床上我们经常遇到哮喘的不规范治疗，很多患者，特别是老年患者长期口服激素，不接受吸入用药，分析原因主要有以下几点：

宣教不足：临床医生认识度不足，宣教不到位，没有充分告知各种治疗的风险与获益及长期口服激素的危害；

依从性差：很多患者认为每天吸入治疗比较麻烦，无法坚持；认为长期吸入激素会有“依赖性”，对人体有巨大危害；认为缓解期不需要用药治疗，急性加重了才考虑用药治疗。

吸入技术没有正确掌握，所以吸入治疗也不可能有效，最终丧失信心。有说吸入后没有感觉，误认为吸入装置内没有药，第二天来发现60次已经全部用尽。

ICS/LABA吸入药物价格相对昂贵，经济条件受限患者认为无法承受，临床医生有必要向患者说明经济效益比，频繁住院的医疗费用更大。

总结

哮喘慢性持续期以吸入激素治疗为首选，ICS局部抗炎作用强，所需剂量较小，全身不良反应少；

长期OCS伴哮喘发病率与死亡率增加，常伴有很多严重不良反应；

若处于阶梯治疗第5级接受高剂量ICS/LABA治疗的患者，在掌握良好的吸入技术与依从性良好的情况下，去除了其它风险因素，加用其它治疗后仍症状控制不佳and/or频繁急性加重，这种情况下才可考虑使用OCS。

哮喘应个体化规范化管理，加强宣教，增加依从性，以达到症状控制与未来风险最小化。