基层儿童 支气管哮喘临床诊治策略

儿童支气管哮喘（简称哮喘）是儿童时期最常见的慢性呼吸道炎症性疾病，只要把握好急慢分治和转诊指征，基层医疗卫生机构应是哮喘防治的最佳平台。本建议参考近期国内外相关行业标准、研究数据及管理指南，就儿童哮喘临床诊治策略发表更加具体的认识和解读，并对临床实践提出更具操作性的要求和方案。

儿童哮喘的早期筛查

1.儿童哮喘的诊断

（1）目前诊断哮喘的主要线索是典型的临床症状，包括反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，其中又以反复多次的喘息作为疾病的主要特征，并不是完全依靠肺功能检查和过敏原检查；

（2）哮喘诊断的关键线索是喘息发作的频次和严重程度，以及支气管扩张剂（雾化或口服）或抗哮喘药物的治疗有效性；

（3）过去1年中喘息≥3次，或在过去的2~3年中平均每年喘息≥2次，其中至少有1次因为喘息发作需要急诊/吸氧/全身使用糖皮质激素/住院，可作为哮喘诊断的重要参考依据；

（4）哮喘急性发作时应有典型的哮鸣音体征，由不同医院、不同医师记录到相同的体征时价值最大；

（5）超过4周以上的持续性咳嗽，常在夜间和/或清晨发作或加重，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效，虽不伴有喘息，也需要考虑为哮喘症状之一；

（6）患儿存在特应性皮炎和/或过敏性鼻炎，以及一级亲属存在过敏性疾病，这些哮喘的高危因素有助于疾病的诊断；

（7）由于哮喘是一个排他性的诊断，需要与其他喘息性疾病相鉴别，尤其对于1岁之内的婴儿诊断哮喘时，需要十分慎重；

（8）当通过现有的信息无法做出准确判断时，需通过试验性治疗2~3个月，根据治疗后以及停药后反应，进行整体评价；如果“治疗有效，停药复发”，也支持哮喘的诊断。

2.关于哮喘的早期诊断策略

（1）6岁及以上儿童哮喘诊断

典型的临床症状是诊断哮喘的首要线索，症状包括暴露于各种刺激所诱发的反复发作的咳嗽、喘息、气促或胸闷，刺激包括呼吸道感染、刺激物（寒冷、烟草烟雾）、变应原（螨虫、花粉、宠物皮毛）、运动，尤其在夜间或凌晨出现症状，同时肺部听诊可闻及哮鸣音。

（2）6岁以下儿童哮喘诊断

6岁以下的学龄前儿童反复咳喘可能是哮喘急性发作的表现，也可由反复呼吸道病毒感染或气道发育异常所引起，通常该年龄段儿童难以配合肺功能检查来获取“可变气流受限”的客观诊断依据。临床上主要依据喘息症状、发作频率、严重程度以及是否存在哮喘发生的高危因素，来评估患儿是否需要启动长期的抗哮喘药物规范治疗。

基层医疗卫生机构哮喘控制评估工具

1.C-ACT

适用于5~11岁哮喘患儿（原适用年龄为4~11岁，鉴于4~5岁儿童认识能力水平，建议调整到5~11岁哮喘患儿）。

2.TRACK

TRACK是一项适用于5岁以下儿童的哮喘控制水平的量化评估工具，改良中文版TRACK问卷是对国际版TRACK进行译制改良而来，更适于中国5岁以下儿童应用。

基层医疗卫生机构儿童哮喘治疗策略

1.儿童哮喘治疗包括急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期（慢性持续期和临床缓解期）的长期控制治疗。

（1）对于任何年龄段的儿童哮喘治疗，ICS是哮喘治疗的基石，所有的优选方案应以ICS为基础。

（2）年龄决定了儿童哮喘的吸入治疗方式和药物选择，可以根据患儿年龄特点和配合程度，选择不同剂型的吸入药物，包括雾化吸入混悬液、吸入用气雾剂和干粉剂。

（3）目前普遍采取“降阶梯”治疗模式，对于绝大部分的以往未经规范治疗的轻中度持续性哮喘患儿启动治疗时，采取第3级治疗方案〔≥6岁儿童，低剂量ICS/长效β2-受体激动剂（LABA），或低剂量ICS+白三烯受体拮抗剂（LTRA）；<6岁儿童，中剂量ICS或低剂量ICS+LTRA〕，然后根据控制情况，逐渐降级，直至停药。

（7）启动哮喘控制治疗后，每3个月作为1个哮喘控制治疗的评估周期，全面评价治疗的有效性和药物的不良反应，根据哮喘控制情况做出维持、升级或降级的治疗计划。

（8）对于控制不佳的哮喘患儿，在升级治疗之前首先要检查患儿吸药方法、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。

（9）关注儿童哮喘共存疾病的治疗，尤其控制不佳的哮喘患儿更强调鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等共存疾病的治疗。

（10）儿童哮喘经过一段时间的控制治疗，根据标准（下述）可停药。

（11）对于达到停药标准的哮喘患儿，并不代表以后哮喘不再复发，仍需要进行定期随访，根据后续变化做出适当调整。

2.急性发作治疗策略

（1）初始治疗，出现缺氧表现时，及时吸氧或以氧气作为驱动力进行雾化吸入治疗，多次雾化吸入速效β2-受体激动剂（SABA）联合高剂量ICS，第1小时可每20min吸入1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1~4h重复吸入治疗，高剂量ICS总疗程至少7~10d。

（2）症状无缓解或重度以上发作，联合吸入抗胆碱能药物（SAMA）和尽早使用全身糖皮质激素，若疗效仍不佳，加用静脉硫酸镁或茶碱类药物。

（3）治疗1h后评估，症状缓解、血氧饱和度>94%者可回家处理，改善不明显者收住入院，进行性加重者转至上级医院。

（4）轻中度哮喘发作患儿可以在家自我处理，根据病情轻重联合使用SABA和ICS，临床缓解期应适当增加ICS剂量，直到症状缓解，若治疗效果不佳需及时到医院就诊。

（5）急性发作大多由病毒感染诱发，只有当明确细菌或非典型病原体感染时，方可使用抗生素。

3.长期治疗策略

长期治疗策略根据年龄分为≥6岁的5级治疗方案，和<6岁的4级治疗方案。每1~3个月审核调整。

（1）初始治疗

①对于诊断明确的患儿，未经正规治疗，若症状不频繁或不严重，从第2级开始治疗；多数时间有症状（相当于部分控制者），建议从第3级开始治疗；症状严重（相当于未控制者）或急性发作后转入长期治疗，建议从第4级开始治疗。

②对于高度怀疑哮喘者，需予以试验性治疗，参照长期治疗方案。

③任何控制级别均可以在原有方案上按需使用SABA（如咳嗽喘息出现时），但应密切关注联合使用的不良反应。

④初始治疗的优选方案均为ICS，无法或不愿使用ICS或伴变应性鼻炎的患儿可选用LTRA，轻度持续哮喘或咳嗽变异性哮喘也可单独使用LTRA，疗程至少6~8周。

（2）升级治疗

升级治疗前要明确哮喘诊断，需排除合并症和影响哮喘控制的因素。

①持久升级：当前治疗级别仅达到部分控制者升一级，未控制者升两级；升级后4~6周再次评估、调整直至哮喘控制。

②短程加强：此方案针对急性呼吸道感染咳嗽明显时作为预先干预，即采用MIST研究中布地奈德1mg/次，2次/d，连用7d的治疗方案，可有效预防可能发生的哮喘急性发作。

（3）降级治疗

达到哮喘良好控制并维持至少3个月可降级治疗，治疗剂量减少25%~50%。

①单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%~50%。

②单用低剂量ICS能达到控制时，可改为1次/d给药。

③联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS再考虑停用LABA。但目前临床应用的多为ICS和LABA复合制剂，在ICS减量的同时，LABA也相应减少。

④降级治疗初期，患儿出现轻度喘息发作，应当返回降级治疗前的方案。

⑤降级治疗也不一定拘泥于完全控制3个月后才能降级，当治疗级别较高时（4级或5级），症状控制后可以在短期内降级到较低级别，以减少药物的不良反应。

⑥当患儿存在气流受限、有急性发作的风险，如呼吸道感染流行季节、花粉及柳絮飞扬季节、雾霾季节，不宜降级治疗。

⑦降级治疗后患儿有呼吸道感染时可以短期升级治疗7~10d。

（4）停药

①儿童哮喘经过一段时间的控制治疗，同时满足以下3项标准可以考虑停药：

?至少1年未有哮喘发作，药物减量也持续稳定；

?连续肺功能检查正常或接近正常；

?5岁以上儿童激发试验阴性。

②对于5岁以下哮喘患儿无法进行肺功能检查，更强调临床症状的持续稳定，当降级至第2级治疗方案，维持6个月~1年内无症状反复，可予以停药。

③降级维持或停药期间，喘息复发，若偶尔发作则对症处理后继续停药，非频发者恢复至停药前方案，频发或严重发作则在前方案上升级或越级治疗。如学龄期控制良好的轻度持续哮喘患儿每年发作1~2次，建议发作时短期使用ICS，疗效与长期治疗相当。

儿童哮喘维持期治疗推荐方案

儿童哮喘维持期治疗推荐方案的关键点：

（1）儿童哮喘维持期治疗是控制哮喘最主要的阶段，合适的药物、治疗方案、疗程是治疗成功的关键所在。

（2）根据药物的可及性和年龄特点，推荐以下治疗方案：吸入用布地奈德混悬液适用于所有年龄患儿，更适合3岁以下的婴幼儿；氟替卡松定量气雾剂适合于2~4岁儿童，需要储雾罐辅助吸入；沙美特罗替卡松干粉吸入剂适合于4岁以上儿童；布地奈德福莫特罗干粉吸入剂适合于6岁以上儿童。

（3）由于儿童哮喘治疗中的不确定性，在启动初始治疗时，需要同时备用哮喘的急救药物SABA，包括硫酸特布他林雾化液或硫酸沙丁胺醇气雾剂等。

（4）哮喘控制治疗时间通常为1~2年，有效治疗的第1年最为关键，建议采取降级治疗模式。

（5）降级治疗模式中，根据哮喘控制情况，可采取逐渐减少药物剂量的方案，联合使用ICS+LTRA时，先停LTRA；联合使用ICS+LABA时，由于是复合制剂，可以同步减少ICS+LABA剂量；单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%~50%；单用低剂量ICS能达到控制时，可改用1次/d给药，推荐每晚1次。

（6）降级治疗模式中，在含有ICS的治疗方案中，可采取每3个月减25%的ICS剂量或每6个月减50%的ICS剂量2种方案。

（7）在启动初始治疗时，可以进行过敏原、维生素D检查和肺功能检查，以后定期进行肺功能检查。

（8）在准备停药前，对于5岁以上哮喘患儿在条件具备的情况下，可进行激发试验测定。根据上述原则，对于绝大部分的以往未经规范治疗的轻中度持续性哮喘患儿启动治疗时，推荐第3级治疗方案，本课题组制定了儿童哮喘维持期初始治疗方案（见表1）和儿童哮喘维持期降级治疗方案（下述），其中降级治疗方案又分为2种不同减量模式，区别点在于每6个月降级（Ⅰ）和每3个月降级（Ⅱ）1次，各有优劣。

每6个月降级（Ⅰ）1次，每次药物减量50%，降级方案相对简单容易掌握，但总ICS剂量增加；每3个月降级（Ⅱ）1次，每次药物减量25%，降级方案相对复杂、不宜掌握，容易出现混淆，但吸入总ICS剂量减少，可以根据临床实际情况兼顾家长心理需求进行选择。必须强调的是，如果治疗期间病情不稳定或肺功能检查始终无法达到或接近正常，延迟药物降级（减量）治疗时间；部分哮喘患儿初始治疗或降级治疗过程中，病情控制不佳或出现反弹，还需要药物升级，一定是根据实际控制情况进行调整，并非只是单一机械式的降级治疗。