支气管哮喘 哮喘的管理、教育和预防

哮喘的管理

尽管哮喘尚不能根治，们通过有效的管理，通常可以使哮喘病情得到满意控制哮喘管理的长期目标是：（1）达到良好的症状控制并维持正常活动水平；（2）最大程度降低急性发作、固定性气流受限和不良反应的未来风险（证据等级A）。在与患者制定哮喘管理的共同目标时，要考虑到不同的医疗制度、药物的可及性、文化差异和个人喜好等因素（证据等级A）。

建立医患之间的合作关系（伙伴关系）是实现有效哮喘管理的首要措施。医务人员与哮喘患者或其家人建立良好的合作关系，有助于患者获得疾病知识、自信和技能，在哮喘管理中发挥主要作用。针对自我管理的教育可降低哮喘病残率（证据等级A）。应鼓励患者参与治疗决策，表达他们的期望和关心的问题。

1．基于控制的哮喘管理：

在基于控制水平的哮喘治疗和管理策略中，评估、调整治疗、监测治疗反应形成一个持续的循环过程（图1）。在选择治疗方案和监测治疗反应时，应兼顾哮喘控制的两个方面（即症状控制和未来风险），亦即达到所谓的“整体控制"（overallControl）。

2、哮喘指南的实施：

指南是一个指导性文件，各级医疗机构可根据当地不同情况制订相应的诊治规范和实施计划，然后评估其有效性和可持续性。在指南实施过程中可能会遇到一些障碍，有的与医疗制度和专业人员有关，有的与患者有关。我国学者的调查结果也表明，医务人员的哮喘知识、患者的疾病认知等因素，都会影响规范化治疗的实施和疾病控制水平（证据等级C）。

在哮喘指南的实施过程中，对医务人员和患者进行教育是非常重要的环节对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育患者教育的目标是增加理解、增强技能、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康，减少卫生保健资源使用。

哮喘患者的教育

对哮喘患者的教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。健康教育对哮喘患者的哮喘知识、误工天数、急诊次数、生命质量等都会产生积极的影响。通过开展患者教育活动，构建并改善医患之间的伙伴式、互动式关系，可提高患者对哮喘的认识和对治疗的依从性，增强自我监测和管理能力，减少急性发作、住院率及病死率，提高生活质量（证据等级C）。

1．用药依从性和正确使用吸入装置的指导和培训：

（1）用药依从性及其他指导：哮喘需要长期规范化治疗，们国内外调查显示哮喘患者治疗依从性普遍偏低成人患者不遵医嘱用药的发生率在50％左右（证据等级C），难治性哮喘患者的依从性更差（证据等级C）。依从性高低与哮喘的转归密切相关，依从性提高可显著改善哮喘控制水平（证据等级C）。如何改善患者的依从性成为当前临床实践的难点问题。解决这一问题首先需要判断患者依从性状态，分析导致患者依从性差的原因（证据等级A），并根据存在的问题制定针对性的解决方案，以提高其依从性。以下措施有助于解决患者依从性差的问题：①治疗干预：由医生和患者共同决策药物/剂量的选择；如有可能应尽量选择长效制剂最好是每日一次用药；在不影响疗效的前提下使用单一吸入装置多种药物联合制剂；随时评估患者吸入装置的应用情况，查看患者药物使用的细节，发现错误及时纠正，以提高疗效来提高治疗的依从性，②患者干预：加强患者自我管理、制定书面治疗计划、进行针对性的患者教育和提供相应的信息（如药物、健康教育等），③推进以患者为中心的沟通方式，提高医护人员的沟通技巧，④完善教育和管理结构：例如国内文献报道哮喘专病门诊、哮喘宣教中心、哮喘患者协会“一位一体"的系统教育管理模式可显著提高患者对治疗的依从性和疾病控制水平（证据等级C）；充分发挥社区在慢病管理中的作用；电话随访进行干预也可改善患者依从性。

（2）正确使用吸入装置技巧的培训：吸入装置种类繁多，使用不当会导致哮喘控制不佳，增加哮喘急性发作的风险以及吸入药物的不良反应，甚至使患者产生抵触吸入制剂的情绪，因此掌握吸入制剂的正确使用非常重要。国外研究发现70％～80％的患者不能正确使用吸入装置，而且许多医生也不能正确指导患者如何使用好吸入装置（证据等级D）。因此，吸入装置的运用技巧培训非常必要为确保有效使用吸入装置，要基于不同药物、不同患者和花费选择适合的吸入装置，最好鼓励患者参与装置的选择过程；在使用pMDIs时接上贮雾罐可改善吸入效果并减少药物的不良反应；为避免混淆，最好以不要同时使用多种吸入装置（证据等级A）。反复对患者进行吸入技术教育可提高正确使用率。医生、临床药师或护士应当以实物正确演示每一种所处方的吸入装置的使用方法，然后让患者练习，发现问题及时纠正，如此反复数次。另有研究显示，视频教育与传统的一对一教育比较，能进一步提高医学生使用的正确率（证据等级B）因此，推荐在吸入装置技巧培训时引入视频教育模式，并多次进行练习，以提高吸入装置的正确使用率。

2．哮喘常识传授：

哮喘患者所需的疾病相关知识和技能培训可能因年龄、文化程度、经济状况、个人意愿等不同而有所不同，但都需要一定的基本知识和技能。哮喘常识教育的内容包括：哮喘的诊断、基本治疗原则、缓解药物与控制药物的差别、潜在的药物不良反应、预防症状及急性发作、如何认识哮喘恶化，应该采取什么措施、何时/如何寻求医疗服务、管理并发症。通过建立伙伴关系、传授内容和方式适应患者对健康知识的认知程度、充分讨论患者关心的问题、形成共同目标，有助于提高常识传授的效果。

3．由医护人员指导的哮喘自我管理培训：

由健康教育团队（包括医生、药师和护士）有效指导的哮喘自我管理可大大降低哮喘的致残率，能减少1/3、2/3的哮喘相关住院率、急诊就诊和非预期就医、误工/误学时间及夜间憋醒等（证据等级A）。因此医护人员应经常对患者及其家属进行哮喘知识宣传教育，鼓励他们参与治疗、护理方案的制定，并有针对性地对患者及其家属采取个性化教育和指导。

哮喘行动计划有助于提高哮喘控制率。书面的哮喘行动计划由医生帮助患者制定，包括自我监测，对治疗方案和哮喘控制水平进行周期性评估，在症状和峰流速（PEF）提示哮喘控制水平变化时如何及时调整治疗方案以达到并维持哮喘控制，如何及时接受治疗等。

4．病情自我监测和管理：

控制哮喘的关键环节是患者的自我管理。正确使用峰流速仪和准确记录哮喘日记是哮喘患者自我管理的重要内容之一，可有效地预防和减少哮喘发作的次数。通过日志获得的信息有助于医生及患者对哮喘严重程度、控制水平及治疗的反应进行正确的评估，可以总结和分析哮喘发作与治疗的规律，并据此选择和调整药物。

PEF对症状严重或对症状不明显的患者是一个有用的监测方法，是客观判断哮喘病情最常用的手段。对于哮喘治疗依从性和吸入技术评估的监测亦十分重要。PEF监测分为短期监测和长期监测。短期监测主要目的为急性加重后监测恢复情况，调整治疗后评估治疗反应。长期监测主要适用于哮喘急性发作的预测，尤其对于那些对气流受限程度感知不敏感者、既往有突发的严重发作者、难治性哮喘患者等。

5.医务人员定期评估：

医务人员应定期对哮喘喘患者进行随访，包括患者主动按医嘱定期门诊随访，或医生通过电话进行随访。及时的电话随访有助于哮喘患者提高依从性，可减少门诊就诊的数，降低再住院率。

规范的随访应包括以下内容：（1）评估哮喘控制：检查患者的症状或PEF日记，评估症状控制水平，如有加重应帮助分析加重的诱因；评估有无并发症（2）评估治疗问题：评估治疗依从性及影响因素；检查吸入装置使用情况及正确性，必要时进行纠正；询问对其他有效干预措施的依从性（如戒烟）；检查哮喘行动计划，如果哮喘控制水平或治疗方案变化时应及时更新哮喘行动计划。

哮喘的预防

哮喘由内因（遗传）和外因（环境）共同作用所致。这些相互作用可能发生在生命早期甚至胎儿期，在孕期或生命早期可能存在环境因素影响哮喘发生的“时机窗"。多种环境因素（包括生物因素和社会因素）可能对哮喘发生起重要作用，这些环境中的危险因素集中在营养、过敏原、污染（特别是环境中的烟草）、微生物和社会心理因素等方面。

1、营养：

（1）母乳喂养：婴幼儿抵抗力差，易发生感染和变态反应性疾病。提倡母乳喂养婴儿。母乳喂养能降低儿童喘息发生，但可能无法预防哮喘进展（证据等级C）。

（2）维生素D：对多项的进展研究结果进行的荟萃分析提示，孕期进食富含维生素D和维生素E的食物，可以降低儿童喘息的发生（证据等级A）。

（3）益生菌：目前没有足够证据推荐益生菌可用于过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎等）的预防（证据等级A）。

2、过敏原：2015年的英国哮喘指南草案更改了以往“对哮喘患者进行过敏原检测是不重要"的观点，认为给哮喘患者进行过敏原的检查是有必要的。避免过敏原暴露是哮喘治疗的关键。螨虫暴露与哮喘发生的相关性已得到公认。但动物过敏原与哮喘发病的关系则比较复杂，有研究发现宠物过敏原导致哮喘和喘息风险增加（证据等级B），也有研究提示接触宠物可降低过敏风险（证据等级A）。婴儿期避免过敏原暴露可以预防童年哮喘和过敏症发生，在生命的第1年多方面干预可以预防哮喘高危儿童在2岁发病，减少哮喘高危儿童7岁时的发病率，预防作用可以持续到成年（证据等级A）。

3．药物：镇痛剂中对乙酰氨基酚可能与成人和儿童哮喘相关（证据等级A），而且孕妇口服对乙酰氨基酚可导致后代哮喘增加（证据等级A）。

4．污染：孕妇吸烟是产前烟草暴露最常见和直接的途径，产前烟草暴露对年幼儿影响大，而产后母亲吸烟只与年长儿的哮喘发生相关。

5.微生物：“卫生假说"指过敏性疾病发病率增加，与幼年时感染率降低有关。最近在中国南方的一项流行病学研究结果表明，农村儿童哮喘患病率显著低于城市儿童，而农村环境中多种微生物和内毒素的接触是保护因素。荟萃分析结果显示，剖腹产儿童的哮喘患病率明显高于自然分娩儿童，这可能与不同分娩方式导致的婴儿肠道菌群差异有关。