支气管哮喘防治指南(2016年版)旨在为全国呼吸学界的同道提供指导性文件,以适应当今哮喘防治工作的需要。
该指南主要包括十部分内容,以下主要为重症哮喘的相关内容。
定义
重症哮喘通常是指在过去1年中≥50%时间需要给予高剂量吸入性糖皮质激素(ICS)联合长效β2-受体激动剂(LABA)和(或)白三烯调节剂(LTRA)/缓释茶碱,或全身激素治疗,才能维持哮喘控制,或即使在上述治疗下仍不能控制的哮喘。
评估
对重症哮喘的评估,至少包括3个方面的内容:(1)明确哮喘诊断,即确定所谓的“难治性”哮喘确实是哮喘,(2)对混杂因素和合并症进行评估,(3)对哮喘表型进行初步评估,指导选择合适的治疗策策略。
1、明确哮喘诊断:某些疾病常表现类似哮喘样的症状,如:功能失调性呼吸困难/声带功能障碍、细支气管炎、异物吸入、过度通气综合征、肿瘤所致的中心气道阻塞/压迫、支气管病变/异物(如支气管结核、淀粉样变、类癌、气管狭窄)、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、复发性多软骨炎、过敏性肺炎、嗜酸粒细胞增多症、变应性支气管肺曲霉病、变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征)、肺血栓栓塞症、慢性心功能不全等。因此对考虑重症哮喘的患者,首先应该对患者的病史进行仔细评估以除外其他疾病,包括进一步行肺功能检查、胸部高分辨率CT、气管镜等。
2、对混杂因素和合并症进行评估:治疗不充分、治疗依从性差、吸入技术掌握不佳以及存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素等,是哮喘难以控制的常见原因因此加强对哮喘患者及家属的教育,帮助患者选择合适的药物,制定个体化管理措施对于哮喘的控制至为重要(证据等级B)。此外,对重度哮喘患者建议进行相关检查,判断是否存在与哮喘相关或使哮喘加重的合并疾病和危险因素(表11)。
3、对哮喘表型进行初步评估:哮喘(特别是重症哮喘)是一种异质性疾病,并非具有相同的临床病程和治疗反应。虽然目前还没有被广泛接受的特定哮喘表型的定义,但识别特定表型的特征将有助于哮喘的预后评估,且可能有助于个体化治疗方案的选择。确定嗜酸粒细胞或Th2细胞参与的过敏反应炎症水平有助于预测患者对激素治疗和靶向治疗(如抗lgE、抗IL-5)的反应性(证据等级B),其生物标记物包括目前外周血嗜酸粒细胞计数、血清lgE、FeNO、血清骨膜蛋白等(证据等级B)。检测生物标志物以指导重度哮喘的个体化治疗尚需更多的临床研究以进一步证实。
治疗
1、教育和管理:依从性差、吸入药物使用不正确是哮喘难以控制的重要因素,教育的目的是提高患者依从性,使患者遵照哮喘行动计划规范用药掌握正确的吸药技术,并自我监测病情。
2.去除诱发因素和治疗合并症:过敏原持续暴露、社会心理因素及合并症的存在是哮喘难以控制的重要因素。治疗重症哮喘,首先要识别诱发因素,并避免接触各种过敏原及各种触发因素。对于存在心理因素、严重鼻窦炎胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等合并症者给予积极有效的治疗。
3、药物治疗:可用于重症哮喘治疗的药物包括ICS及口服激素、LABA、LTRA、缓释茶碱、长效抗胆碱药物(LAMA)等。
重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素。如每日二丙酸倍氯米松>1000μg(CFC)或>500μg(HFA)、布地奈德>800μg、氟替卡松>500μg。对于大剂量ICS维持治疗再联合其他控制药物仍未控制者,或反复急性加重需要口服激素的患者,建议加用口服激素作为维持用药,推荐初始剂量:泼尼松(龙)片每日300mg,当哮喘症状控制并维持一段时间后,逐渐减少口服激素剂量,并确定最低维持剂量(一般≤10mg/d)长期口服治疗。
LABA、LTRA、茶碱以及LAMA都需要与ICS联合使用。
抗IgE单克隆抗体目前已在全球92个国家应用于6岁以上儿童及成人中重度过敏性哮喘治疗。从2006年起被GINA推荐为治疗重症哮喘的方法之一,作为5级治疗的附加药物,可以减少全身激素的使用。使用方法:皮下注射,使用时根据患者治疗前lgE水平和体重确定注射剂量,每2周或4周给药1次,疗程般不少于6个月。
多项研究结果证明,支气管热成形术对重症哮喘有效,但其远期疗效及安全性、最大获益人群等仍需进步临床研究选用该方法要严格掌握适应证,注意围手术期安全性,分析获益风险比,并要在有资质的中心进行。
总之,重症哮喘的治疗仍然依靠最佳剂量的口服激素以及大剂量ICS联合LABA、LTRA、缓释茶碱等控制药物抗lgE单克隆抗体作为首个分子靶向药物,对重症过敏性哮喘的治疗显示了很好的疗效。
1.本品适用于2岁至14岁儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 2.本品适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状(2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。
健客价: ¥27.9本品适用于15岁及15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状(15岁及15岁以上成人的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。
健客价: ¥32.4治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其它方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。
健客价: ¥68孟鲁司特钠咀嚼片(顺尔宁):1.本品适用于2岁至14岁儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 2.本品适用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状(2岁至14岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。 汤臣倍健多种维生素咀嚼片(儿童型):补充多种维生素。
健客价: ¥238爱全乐作为支气管扩张剂用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支气管痉挛维持治疗,包括慢性支气管炎和肺气肿。爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用于治疗慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支气管炎和哮喘引起的急性支气管痉挛。
健客价: ¥44本品适用于儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动引起的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状。
健客价: ¥33本品适用于对传统治疗方法无效的慢性支气管痉挛的治疗及严重的急性哮喘发作的治疗。
健客价: ¥26用于支气管哮喘和喘息性支气管炎,以及其它呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状。
健客价: ¥53爱全乐可与吸入性β受体激动剂合用与治疗急性或慢性哮喘引起的可逆性气道阻塞。
健客价: ¥39.5舒利迭以联合用药形式,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括: 接受有效维持剂量的长效β受体激动剂和吸入性皮质激素治疗的患者。 目前使用吸入性皮质激素治疗但仍有症状的患者。 接受支气管扩张剂规则治疗但仍然需要吸入性皮质激素的患者。 注:本品对50μg/100μg规格不适用于患有重度哮喘的成人和儿童患者。
健客价: ¥200本品主要用于缓解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性气道阻塞疾病)患者的支气管痉挛,及急性预防运动诱发的哮喘,或其他过敏原诱发的支气管痉挛。
健客价: ¥21.5本品适用于预防和治疗与慢性阻塞性气道疾病相关的呼吸困难;慢性阻塞性支气管炎伴或不伴有肺气肿;轻到中度支气管哮喘。
健客价: ¥48.7用于慢性支气管炎的辅助治疗。对支气管哮喘也有一定疗效。
健客价: ¥12用于1岁以上儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿斯匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 顺尔宁适用于2岁至5岁儿童以减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。
健客价: ¥47.5【适应症】 1. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2受体激动剂的哮喘患者的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺;COPD) 本品适用于使用支气管扩张剂后FEV1<70% 预计正常值的慢阻肺患者(包括慢性支气管炎及肺气肿)和尽管规范使用支气管扩
健客价: ¥278主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。适用于结缔组织病,系统性红斑狼疮,重症多肌炎,严重的支气管哮喘,皮肌炎,血管炎等过敏性疾病,急性白血病,恶性淋巴瘤以及适用于其他肾上腺皮质激素类药物的病症等。
健客价: ¥5.2舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者。2.目前使用吸入型皮质激素治疗但仍有症状的患者。3.接受支气管扩张剂常规治疗但仍然需要吸入型皮质激素的患者。
健客价: ¥1381. 哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗:吸入皮质激素和“按需”使用短效β2-受体激动剂不能很好地控制症状的患者;或应用吸入皮质激素和长效β2-受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2. 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺;COPD) 本品适用于使用支气管扩张剂后FEV1<70%预计正常值的慢阻肺患者(包括慢性支气管炎及肺气肿)和尽管规范使用扩张剂治疗仍有急
健客价: ¥208缓解支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿及其它肺部疾病所合并的支气管痉挛。
健客价: ¥99舒利迭以联合用药形式(支气管扩张剂和吸入皮质激素),用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗,包括成人和儿童哮喘。这可包括:1.接受有效维持剂量的长效β2-激动剂和吸入型皮激素治疗的患者等。
健客价: ¥306治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其它方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。
健客价: ¥296用于治疗急慢性呼吸道疾病(如急、慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿等)引起的咳嗽、痰液黏稠、排痰困难、喘息等。
健客价: ¥24.5适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病,例如慢性支气管炎急性加重、喘息型支气管炎、支气管扩张及支气管哮喘的祛痰治疗。
健客价: ¥5.5清热解毒,镇咳祛痰。用于痰热犯肺所引起的咳嗽痰黄,支气管哮喘,气管炎见上述证候者。
健客价: ¥25