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支气管哮喘防治指南(2016年版) 重症哮喘

2020-02-04 来源:医脉通临床指南  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:教育和管理:依从性差、吸入药物使用不正确是哮喘难以控制的重要因素,教育的目的是提高患者依从性,使患者遵照哮喘行动计划规范用药掌握正确的吸药技术,并自我监测病情。

支气管哮喘防治指南(2016年版)旨在为全国呼吸学界的同道提供指导性文件,以适应当今哮喘防治工作的需要。

该指南主要包括十部分内容,以下主要为重症哮喘的相关内容。

定义

重症哮喘通常是指在过去1年中≥50%时间需要给予高剂量吸入性糖皮质激素(ICS)联合长效β2-受体激动剂(LABA)和(或)白三烯调节剂(LTRA)/缓释茶碱,或全身激素治疗,才能维持哮喘控制,或即使在上述治疗下仍不能控制的哮喘。

评估

对重症哮喘的评估,至少包括3个方面的内容:(1)明确哮喘诊断,即确定所谓的“难治性”哮喘确实是哮喘,(2)对混杂因素和合并症进行评估,(3)对哮喘表型进行初步评估,指导选择合适的治疗策策略。

1、明确哮喘诊断:某些疾病常表现类似哮喘样的症状,如:功能失调性呼吸困难/声带功能障碍、细支气管炎、异物吸入、过度通气综合征、肿瘤所致的中心气道阻塞/压迫、支气管病变/异物(如支气管结核、淀粉样变、类癌、气管狭窄)、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、复发性多软骨炎、过敏性肺炎、嗜酸粒细胞增多症、变应性支气管肺曲霉病、变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征)、肺血栓栓塞症、慢性心功能不全等。因此对考虑重症哮喘的患者,首先应该对患者的病史进行仔细评估以除外其他疾病,包括进一步行肺功能检查、胸部高分辨率CT、气管镜等。

2、对混杂因素和合并症进行评估:治疗不充分、治疗依从性差、吸入技术掌握不佳以及存在未去除的诱发哮喘加重的危险因素等,是哮喘难以控制的常见原因因此加强对哮喘患者及家属的教育,帮助患者选择合适的药物,制定个体化管理措施对于哮喘的控制至为重要(证据等级B)。此外,对重度哮喘患者建议进行相关检查,判断是否存在与哮喘相关或使哮喘加重的合并疾病和危险因素(表11)。

3、对哮喘表型进行初步评估:哮喘(特别是重症哮喘)是一种异质性疾病,并非具有相同的临床病程和治疗反应。虽然目前还没有被广泛接受的特定哮喘表型的定义,但识别特定表型的特征将有助于哮喘的预后评估,且可能有助于个体化治疗方案的选择。确定嗜酸粒细胞或Th2细胞参与的过敏反应炎症水平有助于预测患者对激素治疗和靶向治疗(如抗lgE、抗IL-5)的反应性(证据等级B),其生物标记物包括目前外周血嗜酸粒细胞计数、血清lgE、FeNO、血清骨膜蛋白等(证据等级B)。检测生物标志物以指导重度哮喘的个体化治疗尚需更多的临床研究以进一步证实。

治疗

1、教育和管理:依从性差、吸入药物使用不正确是哮喘难以控制的重要因素,教育的目的是提高患者依从性,使患者遵照哮喘行动计划规范用药掌握正确的吸药技术,并自我监测病情。

2.去除诱发因素和治疗合并症:过敏原持续暴露、社会心理因素及合并症的存在是哮喘难以控制的重要因素。治疗重症哮喘,首先要识别诱发因素,并避免接触各种过敏原及各种触发因素。对于存在心理因素、严重鼻窦炎胃食管反流、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等合并症者给予积极有效的治疗。

3、药物治疗:可用于重症哮喘治疗的药物包括ICS及口服激素、LABA、LTRA、缓释茶碱、长效抗胆碱药物(LAMA)等。

重症哮喘常常需要同时用大剂量ICS和口服激素。如每日二丙酸倍氯米松>1000μg(CFC)或>500μg(HFA)、布地奈德>800μg、氟替卡松>500μg。对于大剂量ICS维持治疗再联合其他控制药物仍未控制者,或反复急性加重需要口服激素的患者,建议加用口服激素作为维持用药,推荐初始剂量:泼尼松(龙)片每日300mg,当哮喘症状控制并维持一段时间后,逐渐减少口服激素剂量,并确定最低维持剂量(一般≤10mg/d)长期口服治疗。

LABA、LTRA、茶碱以及LAMA都需要与ICS联合使用。

抗IgE单克隆抗体目前已在全球92个国家应用于6岁以上儿童及成人中重度过敏性哮喘治疗。从2006年起被GINA推荐为治疗重症哮喘的方法之一,作为5级治疗的附加药物,可以减少全身激素的使用。使用方法:皮下注射,使用时根据患者治疗前lgE水平和体重确定注射剂量,每2周或4周给药1次,疗程般不少于6个月。

多项研究结果证明,支气管热成形术对重症哮喘有效,但其远期疗效及安全性、最大获益人群等仍需进步临床研究选用该方法要严格掌握适应证,注意围手术期安全性,分析获益风险比,并要在有资质的中心进行。

总之,重症哮喘的治疗仍然依靠最佳剂量的口服激素以及大剂量ICS联合LABA、LTRA、缓释茶碱等控制药物抗lgE单克隆抗体作为首个分子靶向药物,对重症过敏性哮喘的治疗显示了很好的疗效。 

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