支气管哮喘 小儿支气管哮喘的诊断与用药

支气管哮喘为小儿的常见病、多发病，是威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症，引起这种炎症可导致气道高反应、可逆性气道阻塞，临床表现为哮喘、呼吸困难、胸闷和咳嗽。

小儿支气管哮喘的发病机制复杂，尚未完全清楚，但与免疫因素、神经、精神和能分泌因素、遗传因素等有关。同时也存在吸入变应原、食入变应原、呼吸道感染、强烈的情绪变化、运动和过度通气、冷空气、药物、职业粉尘及气体八种危险因素。

小儿支气管哮喘存在5个特点：

1、遗传因素：具有明显的遗传倾向，与体质和环境因素有关。

2、季节性因素：具有明显的季节性，多与冬季、春季和气候骤变时在清晨或夜间发作。

3、年龄因素：初发多在1-6岁，多见于3岁以内发病。

4、发病率：发病率达0.5%-3.33%。

5、预后情况：多数患儿可经治疗缓解或自行缓解，部分儿童哮喘在青春期可完全消失。若治疗不当，长时间反复发作，可造成肺肾两虚，喘息持续，难以缓解，甚至终生发作或危及生命。

不同年龄儿童所表现的临床表现存在差异：

小儿支气管哮喘典型临床症状有：烦躁不安，呼吸困难，端坐呼吸、耸肩喘息、以呼气性呼吸困难更为显著，面色苍白，鼻翼扇动，口唇、指甲紫绀，吸气时出现三凹征，全身出冷汗。

小儿支气管哮喘的药物治疗：治疗哮喘的药物包括缓解药物和控制药物。

1、糖皮质激素类药物：糖皮质激素是治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物，主要作用于靶细胞，通过抑制气管炎症而有效地控制支气管哮喘症状。用于吸入治疗的糖皮质激素有丙酸倍氯米松、丁地去炎松等，都具有较强的呼吸道局部抗炎作用，常用于哮喘发作的预防治疗。

但是需要注意的长期使用糖皮质激素突然停药，可导致急性的支气管哮喘发作和呼吸道炎症的复发。而对于严重哮喘发作时应尽早静脉给予琥珀酸氢化可的松或者氢化可的松等糖皮质激素类药物，待病情得到缓解后逐渐减量并改用口服药物。在使用此类药物时还应注意，对于连续用药10日以上的患儿，不宜骤然停药，应逐渐减量维持，以免复发。

糖皮质激素主要有吸入给药、口服给药、静脉给药三种给药途径，其中吸入给药建议作为首选给药途径，主要是因为吸入激素的局部作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量小，药物全身不良反应极少，不宜出现明显的全身性不良反应。

而对于中度哮喘发作时，使用大剂量吸入激素治疗无效时，可以使用短效口服激素类药物，除此之外静脉给药一般用于严重的急性哮喘发作，控制哮喘症状后在改为口服给药，并逐渐减少使用剂量。

2、茶碱类药物：茶碱类药物属于黄嘌呤类衍生物，是临床中最常用的平喘药物。茶碱类药物除了可以直接舒张平滑肌外，还具有抗炎作用，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用。

常用的茶碱类药物有二羟丙茶碱、氨茶碱等，茶碱类药物由于治疗窗狭窄，毒性反应相对较大，因此不作为首选药物，主要适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘。

3、β2受体激动剂：β2受体激动剂主要通过激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷腺苷增加，钙离子减少从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物，目前临床中常用的药物是沙丁胺醇、特布他林等药物。

这类药物在使用时偶尔会出现轻度恶心、呕吐、肌肉震颤等不良反应，但发生频率较低，使用这类药物不宜长期使用，以免产生耐药性。

沙美特罗和福莫特罗等长效β2受体激动剂目前也在临床中得到有效应用，主要用于中等剂量吸入型糖皮质激素仍无法控制的≥5岁儿童哮喘的联合治疗，由于福莫特罗起效迅速，可以按需用于急性哮喘发作的治疗。

4、吸入型抗胆碱药物：吸入型抗胆碱能药物可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其作用比β2受体激动剂作用弱，起效也较慢，但是长期使用不易产生耐药且不良反应较少，只是偶尔会出现口腔干燥与苦味的副作用。

临床中常用的药物有异丙托溴铵，常与β2受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久，除此之外对于那些使用β2受体激动剂产生不良反应明显的哮喘患儿，可以选用此类药物继续进行治疗。不仅如此吸入型抗胆碱药物尤其适用于夜间哮喘及痰多的患儿。

5、白三烯调节剂：白三烯调节剂是一类新的非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加，气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。

主要可以分为LTRA和白三烯合成酶抑制剂两大类，而临床中常用的是LTRA中的孟鲁司特、扎鲁司特等药物，这类药物可以单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或者不愿使用吸入型糖皮质激素的患儿以及伴有过敏性鼻炎的患儿，但是由于单用效果不如吸入型糖皮质激素，因此在临床中常与吸入型糖皮质激素联用治疗中重度持续哮喘患儿，不仅可以减少糖皮质激素的剂量还可以提高吸入型糖皮质激素的疗效。

临床中应用广泛的是孟鲁司特，使用剂量为15岁以上患儿，一次10mg,每日1次；6-14岁患儿，一次5mg,每日1次，2-5mg,一次4mg。每日1次。而孟鲁司特颗粒剂可用于1岁以上患儿，因此在选用时应根据患儿年龄选择合适的药物进行对症治疗。

6、全身用糖皮质激素类药物：长期口服糖皮质激素适用于重症未控制的重症患者，尤其是糖皮质激素依赖型哮喘，为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服的疗法，但是因为长期口服糖皮质激素类药物副作用较大，且儿童正处于生长发育时期，因此应选择最低有效剂量，并尽量避免长期使用。

小儿支气管哮喘的治疗药物种类颇多，在选用时应严格掌握其适应症与禁忌症，并结合患儿年龄特点选择合适的药物进行对症治疗，在服用药物过程中还应避免接触过敏原、防治呼吸道感染等预防治疗，以便于哮喘的有效控制。