支气管哮喘的中医诊疗 鉴别诊断

支气管哮喘（以下简称哮喘）是由多种细胞，包括气道的炎性细胞、结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘属中医“哮病”范畴，是因宿痰伏肺，遇感引触，痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急而出现的发作性痰鸣气喘疾患。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征。

《全球哮喘防治创议》（TheGlobalInitiativeforAsthma，GINA）和中华医学会呼吸病学会哮喘组制订的《支气管哮喘防治指南》给广大医务工作者提出了指导性意见，使哮喘的防治有了可遵循的依据，提高了我国哮喘防治的工作水平。哮喘发作期证候类型以热哮、风哮为主，病位主要涉及肺、脾、肝，病机以气郁、痰阻为特征，常见证候为3期10个证候，即急性发作期的外寒内饮证、痰浊阻肺证、痰热壅肺证、阳气暴脱证；慢性持续期为阳虚饮伏证、气虚痰阻证、气阴虚痰热证；临床缓解期的肺脾气虚证、肺肾气虚证、脾肾阳虚证。与上述证候学研究相对应，哮喘治则治法的总结与研究也多有成果，其中以“风盛挛急”为主要病机特点的风哮证型的确立及“疏风解痉”治法的应用和评价是近年哮喘临床与研究取得的重要成果，并在临床应用中得到验证。上述各期哮喘均可参考本专家共识辨证治疗。

1、诊断要点与鉴别诊断

1.1诊断要点

（1）多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史。常由气候突变，饮食不当，情志失调，劳累等诱发。

（2）呈反复发作性，多突然发作，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中哮鸣有声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，约数分钟、数小时后缓解，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。

（3）平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可出现动则气喘等。

1.2鉴别诊断

（1）哮病与喘证哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮以声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘以气息言，为呼吸急促、喘息气短，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。可以从症状特点及有无复发鉴别两者的不同。

（2）哮病与支饮支饮亦可表现痰鸣气喘的症状，大多由于慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成咳喘，病情时轻时重，发作与间歇的界限不清，以咳嗽和气喘为主，与哮病之间歇发作，突然起病，迅速缓解，喉中哮鸣有声，轻度咳嗽或不咳有明显的差别。

1.3病因病机

哮喘因先天禀赋异常、痰浊内伏，可分为发作期、慢性持续期和缓解期三个疾病阶段，发作期每因外感、饮食、情志、劳倦等因素引发，以致痰阻气道，肺失肃降，风盛挛急而致喘息哮鸣突然发作；慢性持续期则因痰瘀久留，正气受伤，且肝、脾与肺相互影响，气机不畅而致肺气宣降不得复常，表现为喘息哮鸣轻重间作；缓解期则表现为肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴；脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，积湿生痰；肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰。由于三脏之间的相互影响，可致同病，表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。

2、辨证论治

哮病总属邪实正虚之证。发作时以邪实为主，其邪有寒、热、风、痰，当仔细区分其寒热属性及邪气兼夹，注意是否兼有表证，邪实为主亦有正虚表现；慢性持续期则正虚邪实兼有，正虚以气虚为主，邪实则以痰浊为代表，当权衡正邪轻重；而缓解期以正虚为主，其虚在脏腑，应详辨肺、脾、肾之脏腑定位，阴阳之偏虚偏实。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。

以“发作时治标，平时治本”为原则，区分寒热虚实，分别论治。然发作时，虽以邪实为主，亦有正虚；缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在，故对哮证的治疗，又当标本兼顾。尤其是大发作有喘脱倾向时，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在补益的同时，适当兼顾舒畅气机。

2.1发作期

冷哮证

证候：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

病机：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

方药：射干麻黄汤（《金匮要略》）加减。射干9g，炙麻黄9g，生姜9g，细辛3g，紫菀6g，款冬花6g，紫苏子9g。

加减：表寒里饮，寒象明显者，可用小青龙汤，酌配苦杏仁、白芥子、橘红以温肺化饮，降气祛痰；痰涌气逆，不得平卧加葶苈子、紫苏子泻肺降逆，并酌加苦杏仁、白前、橘皮等化痰利气；咳逆上气，汗多加白芍以敛肺。

热哮证

证候：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌质红、苔黄腻，脉滑数或弦滑。

病机：痰热蕴肺，壅阻气道，肺失清肃。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

方药：麻杏石甘汤（《伤寒论》）加减。炙麻黄9g，苦杏仁9g，黄芩9g，生石膏30g（先煎），桑白皮12g，款冬花9g，法半夏9g，白果9g，甘草6g。

加减：肺气壅实，痰鸣息涌，不得平卧加葶苈子、广地龙泻肺平喘；肺热壅盛，痰吐稠黄加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草以清热化痰；兼有大便秘结者可用大黄、芒硝、瓜蒌、枳实通腑以利肺；久热盛伤阴，气急难续，痰少质黏，口咽干燥，舌红少苔，脉细数者当滋阴清热化痰，加南沙参、知母、天花粉。

风哮证

证候：喘憋气促，喉中鸣声如吹哨笛；咳嗽、咯痰黏腻难出，无明显寒热倾向；起病多急，常倏忽来去；发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒；喷嚏，鼻塞，流涕。舌苔薄白，脉弦。

病机：宿痰伏肺，风邪引触，气道挛急。

治法：疏风宣肺，解痉止哮。

方药：黄龙舒喘汤（验方）加减。炙麻黄6g，地龙9g，蝉蜕6g，紫苏子9g，石菖蒲9g，白芍9g，白果9g，甘草6g，防风9g。

加减：若外风引发，鼻塞、喷嚏、流涕重者，加蝉蜕、防风、白芷；若情志不遂，肝郁化风者，用过敏煎（柴胡、防风、蝉蜕、五味子、乌梅、甘草）加郁金、钩藤。

喘脱危证

证候：哮病反复久发，喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青暗、苔腻或滑。

病机：痰浊闭阻，阳气欲脱。

治法：化痰开窍，回阳固脱。

方药：回阳急救汤（《医学衷中参西录》）加减。人参20g，炮附片10g，甘草10g，山萸肉20g，石菖蒲10g，白果6g，葶苈子16g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，蛤蚧10g。

加减：如喘急面青，躁烦不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细，另吞黑锡丹镇纳虚阳，温肾平喘固脱，每次服用3～4.5g，温水送下，或静脉滴注参附注射液。阳虚甚，气息微弱，汗出肢冷，舌淡，脉沉细，加肉桂、干姜回阳固脱；气息急促，心烦内热，汗出黏手，口干舌红，脉沉细数，加生地黄、玉竹养阴救脱，人参改用西洋参。

2.2慢性持续期

痰哮证

证候：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，喘急胸满，但坐不得卧，痰多易出，面色青暗，舌苔厚浊或黄腻，脉滑实。

病机：肺脾两虚，痰浊壅肺，肺气郁闭，宣肃失职。

治法：健脾化痰，降气平喘。

方药：麻杏二三汤（验方）加减。炙麻黄6g，苦杏仁10g，橘红12g，法半夏10g，茯苓15g，炒紫苏子10g，莱菔子10g，白芥子3g，诃子6g，甘草5g。

加减：若感受风邪，发作急骤者，加紫苏叶、防风以祛风化痰，僵蚕、蝉蜕祛风解痉；若痰壅喘急，不能平卧，加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰，必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰。

虚哮证

证候：气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。

病机：哮病久发，肺肾两虚，摄纳失常。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方药：平喘固本汤（验方）加减。黄芪20g，胡桃肉15g，五味子10g，紫苏子10g，法半夏10g，款冬花16g，陈皮12g，地龙10g。

加减：肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石；肺肾阴虚，配南沙参、麦冬、生地黄、当归；痰气瘀阻，口唇青紫，加桃仁、苏木；气逆于上，动则气喘，加紫石英、磁石镇纳肾气。

2.3缓解期

肺脾气虚证

证候：气短声低，自汗，怕风，易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡、苔白，脉细弱。

病机：哮病日久，肺脾两虚，气不化津，痰饮蕴肺，肺气上逆。

治法：健脾益肺，培土生金。

方药：六君子汤（《妇人良方》）加减。党参20g，白术10g，山药10g，薏苡仁10g，茯苓10g，法半夏10g，橘皮10g，五味子10g，甘草6g。

加减：表虚自汗，加炙黄芪、浮小麦、大枣；怕冷，畏风，易感冒，可加桂枝、白芍、附子；痰多者，加前胡、苦杏仁。

肺肾两虚证

证候：短气息促，动则为甚，腰膝酸软，脑转耳鸣，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红、少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌淡、苔白，质胖，脉沉细。

病机：哮病久发，精气亏乏，摄纳失常。

治法：补肺益肾。

方药：补肺散（《永类钤方》）合金水六君煎（《景岳全书》）加减。桑白皮、熟地黄各20g，人参、紫菀、五味子各15g，当归、法半夏、陈皮、茯苓各10g，炙甘草6g。

加减：肺气阴两虚为主者，加黄芪、沙参、百合；肾阳虚为主者，酌加补骨脂、淫羊藿、鹿角片、炮附片、肉桂；肾阴虚为主者，加生地黄、冬虫夏草。另可常服紫河车补益肾精。

3、其他疗法

3.1针灸

①实证常用穴位有大椎、身柱、风门、肺俞、丰隆、膻中、曲池、合谷、外关、商阳、鱼际等。

②虚证常用穴位有肺俞、璇玑、膻中、天突、气海、关元、膏肓、神阙、三阴交、肾俞、复溜、命门等。每次选穴8～10个，或针或灸，每日1次，10天为1个疗程，中间休息1周。

3.2贴敷法

参考《张氏医通》白芥子膏贴敷，炒白芥子、延胡索各20g，细辛、甘遂各10g，共研细末，用生姜汁调成糊状。将药糊贴敷于穴位上（双侧定喘穴、双侧肺俞穴、天突穴、膻中穴、双侧中府穴），胶布固定。贴4～6小时后去药洗净，注意防止出现明显的皮肤损伤。

4、调摄与预防

4.1生活调摄

尽力祛除发病诱因。注意居室空气流通，温度、湿度适宜，避免接触刺激性气体、灰尘、花粉、寒冷空气等。饮食宜清淡而富营养，忌生冷肥甘厚味、海鲜发物、辛辣等食物，戒除烟酒。保持心情舒畅，避免不良情绪的影响。注意适时增减衣物，防止寒冷刺激，预防感冒。

4.2加强锻炼

劳逸适当，防止过度疲劳，根据身体情况，作适当的体育锻炼，如太极拳、内养功、八段锦、慢跑等，逐步增强体质，以提高抗病能力。

4.3健康宣教

根据不同对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的方式对患者及其家属进行系统教育。并开展长期的管理，提高哮喘患者对于疾病的认识，更好地配合治疗和预防，提高患者防治依从性。